Что сравнивали

Горизонтальный дефицит гребня — частая причина, по которой имплантат нельзя поставить сразу. В исследовании кафедры пародонтологии Керманского университета медицинских наук (Иран; первый автор Maryam Heidaryzadeh) сравнили три хирургических подхода к нарастанию ширины:

  • классический лоскут (CF): разрез по гребню с двумя вертикальными, полнослойный слизисто-надкостничный лоскут, декортикация, резорбируемая коллагеновая мембрана, закреплённая пинами;
  • туннелирование с мембраной (TM): вертикальный разрез рядом с зоной, туннель под надкостницей, декортикация, мембрана внутри туннеля;
  • туннелирование без мембраны (TnM): та же методика, но без мембраны и без декортикации.

Во всех группах использовали одинаковый материал: лиофилизированный костный аллотрансплантат (FDBA) с размером частиц 1000–2000 мкм, смоченный инъекционным фибрином, богатым тромбоцитами (i-PRF). Все операции выполнил один опытный пародонтолог.

Кого включали

Взрослые с горизонтальным дефицитом гребня в боковых отделах челюсти, не менее двух отсутствующих зубов, шириной гребня 2–4 мм, с хорошей гигиеной (индекс O'Leary менее 20 %). Не брали пациентов с неконтролируемым диабетом, остеопорозом, иммунодефицитом, получающих кортикостероиды или бисфосфонаты, после химио- или лучевой терапии, беременных, курящих более 10 сигарет в день.

Почти все операции были на нижней челюсти: 13 из 13 в группе TM, 14 из 15 в TnM, 13 из 15 в CF.

Распределяли пациентов блочной рандомизацией с запечатанными конвертами; пациентов и оценщика снимков не информировали о группе, оператор знал, что делает.

Поток пациентов: отобрали 54, не подошли 5, отказались 4, рандомизировали 45. В группе TM два пациента выбыли (переезд, нет ответа на звонки), поэтому проанализировали 13, 15 и 15 человек.

Что получили

Ширину гребня измеряли по КЛКТ до операции и через 6 месяцев. Средняя прибавка по уровням (мм):

  • на вершине гребня: TM 0,19; TnM 0,79; CF 0,24;
  • на глубине 2 мм: TM 1,28; TnM 2,85; CF 1,95;
  • на глубине 4 мм: TM 2,00; TnM 2,67; CF 2,48;
  • на глубине 6 мм: TM 1,97; TnM 2,29; CF 2,18.

На глубине 2 мм доверительные интервалы (95 %): 0,17–2,40 для TM, 1,80–3,89 для TnM, 1,07–2,83 для CF. Они сильно перекрываются; авторы пишут, что статистически значимой разницы между группами не было на всех измеренных уровнях. На глубине 2 мм ширина после операции — 5,46, 6,99 и 5,78 мм соответственно (P = 0,10).

В группах TnM и CF исходная ширина на глубине 6 мм различалась: 7,48 и 6,28 мм (P = 0,02) — единственное значимое различие в исходных данных.

Через 6 месяцев, при установке имплантатов, брали биоптат трепаном диаметром 2 мм:

  • новая кость: TM 51,13 %; TnM 50,00 %; CF 50,93 % (P = 0,95);
  • остаточный графт: 12,62 %; 13,35 %; 14,87 % (P = 0,53);
  • неминерализованная ткань: 34,60 %; 36,66 %; 35,35 % (P = 0,61).

Воспаления в биоптатах не нашли.

Осложнения

В группе с лоскутом у трёх пациентов было небольшое расхождение краёв раны, которое прошло после обработки хлоргексидином, и у одного — локальная инфекция, которую лечили дренированием и антибиотиками.

В обеих туннельных группах расхождений не было. Парестезий не отмечено ни в одной группе. У одного пациента из группы CF и одного из группы TM при установке имплантата потребовалась дополнительная направленная костная регенерация. Серьёзных осложнений не было.

В статье нет статистического сравнения осложнений между группами, и авторы вывода о преимуществе какой-либо техники из них не делают.

Как авторы формулируют вывод

В резюме статьи сказано, что туннелирование «независимо от использования мембраны, по-видимому, является клинически жизнеспособной альтернативой» лоскуту. В заключении тон осторожнее: туннелирование без мембраны может быть вариантом в «должным образом отобранных клинических ситуациях», но результаты нужно трактовать с осторожностью и «нельзя сделать определённых выводов о превосходстве или равноценности».

Размер выборки авторы рассчитывали на «средний» эффект (f = 0,4, мощность 80 %): по 12 пациентов в группе, с запасом на выбывание — 15. Такое исследование способно заметить только достаточно крупную разницу, а «нет различий» при 15 пациентах в группе — не доказательство того, что способы одинаковы.

Что ограничивает выводы

Из обсуждения самих авторов:

  • использовали только аллотрансплантат, на другие материалы результат переносить нельзя;
  • в группах с мембраной применяли разные коллагеновые мембраны — это мешает сравнению;
  • мало операций на верхней челюсти — осторожно с переносом;
  • форма гребня распределилась неравномерно: C-образная форма чаще встречалась в группе TM;
  • время операции, расход обезболивающих и оценки самих пациентов не измеряли;
  • наблюдали 6 месяцев; сохранность имплантатов в этих участках в статье не оценивали;
  • анализ проводили по протоколу (per-protocol): выбывших пациентов в расчёт не включали.

Исследование зарегистрировано в Иранском реестре клинических испытаний (IRCT 20101204005305N21), набор начался 2 сентября 2024 года. Финансировал Керманский университет медицинских наук, о конфликте интересов авторы не заявили.

Что это значит для практики

Для хирурга главное: на 43 пациентах с узким гребнем в боковом отделе (почти все — нижняя челюсть) три техники дали сопоставимую прибавку ширины и сопоставимый состав кости. Выбор между ними по этой работе не диктуется результатом: он остаётся вопросом доступа, мягких тканей, опыта и готовности работать с мембраной.

Туннельная техника сохраняет надкостницу и в этом исследовании не давала расхождения краёв раны.

Но риск смещения частиц графта в туннеле остаётся предметом обсуждения самих авторов. Обзор методов и мембран — в нашем материале о костной пластике при имплантации; общий порядок планирования — в руководстве по дентальной имплантации.

Частые вопросы

Туннелирование лучше лоскута?
Это исследование не показало разницы: через 6 месяцев прибавка ширины гребня и состав кости не различались статистически. Авторы не делают вывода о превосходстве.

Нужна ли мембрана при туннелировании?
В группе без мембраны прибавка на глубине 2 мм была не меньше, но различия недостоверны; авторы считают этот вариант возможным в подходящих случаях и просят подтвердить его на больших выборках.

Почему не сделали вывод, что способы равноценны?
Выборка мала (15 человек в группе), а отсутствие значимой разницы не равно доказанной равноценности. К тому же в группах использовали разные мембраны.

Что измеряли?
Ширину гребня на КЛКТ на глубине 0, 2, 4 и 6 мм и долю новой кости, остаточного графта и неминерализованной ткани в биоптате через 6 месяцев.

Где опубликовано?
Clinical Implant Dentistry and Related Research, 2026, том 28, выпуск 5, e70179; DOI 10.1111/cid.70179.