Зачем стоматологу знать об уровне сахара
Диабет второго типа долго протекает без симптомов. Авторы напоминают, что он начинается за 4–7 лет до постановки диагноза и что к моменту диагноза у части больных, до половины, уже есть признаки осложнений со стороны сосудов. Предиабет — состояние, когда сахар в крови повышен, но до порога диабета не дотягивает; на этом этапе развитие болезни ещё можно задержать, изменив образ жизни.
С зубным приёмом диабет связан через дёсны: он и пародонтит тесно связаны между собой.
В 2022 году британский Национальный институт здравоохранения и совершенствования медицинской помощи (NICE) включил пародонтит в факторы риска диабета и рекомендовал специалистам по здоровью полости рта использовать проверенные шкалы оценки риска.
Рабочая группа Европейской федерации пародонтологии и европейского отделения Всемирной организации семейных врачей предложила по возможности делать так: сначала анкета, затем экспресс-анализ гликированного гемоглобина у тех, у кого риск по анкете высокий, и направление к семейному врачу, если результат выше порога.
Гликированный гемоглобин (HbA1c) отражает средний уровень сахара в крови примерно за последние два-три месяца. Именно его измеряли в этой работе.
Как проводили исследование
Команда из Бирмингема и Лестера набирала пациентов в 13 практиках национальной системы здравоохранения (NHS) в течение 12 месяцев; практики привлекали через знакомые профессиональные сети и по заявкам заинтересованных.
Включали взрослых 40–80 лет. Не брали тех, кто сообщил о диагнозе диабета, проверял сахар за последние 12 месяцев, был беременен или не мог дать согласие. Как встроить проверку в рабочий день, практики решали сами: в одних всё вёл один сотрудник, в других — вся команда.
Участники заполняли электронную анкету с вопросами двух проверенных шкал.
Первая — лестерская шкала самооценки риска, её результат от 16 баллов считают поводом для направления на обследование. Вторая — шкала оценки риска диабета в стоматологии, созданная для зубного приёма на немецких пациентах; порог — 8 баллов.
Затем всем без исключения, даже при низком риске, сделали экспресс-анализ HbA1c портативным анализатором. Тем, у кого он был 42 ммоль/моль (6,0 %) и выше, давали краткие рекомендации и письмо семейному врачу.
Из 809 набранных восьмерых исключили по возрасту. У 54 человек результата экспресс-теста в данных нет; авторы пишут, что заметных различий между ними и остальными не нашли.
Средний возраст — 58 лет, 61 % — женщины, 85 % — белые британцы, средний индекс массы тела — 27,4. Беззубыми были 13 %, а у 61 % не нашли ни одной точки с глубиной кармана 5 мм и больше.
Что нашли
Пороги HbA1c для диабета и предиабета в Великобритании выше, чем у Американской диабетической ассоциации (ADA), поэтому результат зависит от выбранных границ.
| Порог | Доля участников |
|---|---|
| Британские: нормальный сахар (ниже 42 ммоль/моль) | 87 % |
| Британские: предиабет (42–47 ммоль/моль, 6,0–6,4 %) | 10 % |
| Британские: диабет (от 48 ммоль/моль, 6,5 %) | 3 % |
| Американские: нормальный сахар (ниже 5,7 %) | 65 % |
| Американские: предиабет (5,7–6,4 %) | 32 % |
По оценке авторов, примерно у 13 % участников значения оказались такими, что им положено направление к семейному врачу или в национальную программу профилактики диабета. Долю диабета авторы сравнивают с обзором, где в стоматологиях его находили у 1,7–12 % обследованных (в восьми исследованиях из девяти): их результат, 3 %, в этот диапазон попадает.
Как сработали анкеты
Анкеты оценивали по сравнению с результатом экспресс-теста. В таблице — две постановки вопроса: отмечает ли анкета любое повышение сахара (предиабет или диабет) и отмечает ли она именно диабет.
| Шкала и что искали | Чувствительность / специфичность |
|---|---|
| Лестерская, предиабет и диабет вместе (порог HbA1c 6,0 %) | 75,0 % / 55,3 % |
| Для зубного приёма, предиабет и диабет вместе | 72,9 % / 46,1 % |
| Лестерская, только диабет (порог 6,5 %) | 91,3 % / 52,8 % |
| Для зубного приёма, только диабет | 82,6 % / 44,5 % |
Чувствительность — доля больных, которых анкета отметила; специфичность — доля здоровых, которых она правильно оставила без внимания.
Низкая специфичность означает много ложных тревог: при поиске предиабета и диабета шкала для зубного приёма отметила 351 человека с нормальным сахаром и пропустила 26 с повышенным, лестерская — 291 и 24. Для диабета положительная предсказательная ценность шкалы для зубного приёма была 5 %, а отрицательная — 99 %: низкий результат анкеты почти исключал диабет, а высокий подтверждался редко.
В аннотации сказано, что чувствительность обеих анкет выше 80 %. В тексте это верно только для диабета, а для предиабета и диабета вместе она ниже. Поэтому авторы и говорят о двух шагах: анкета отбирает, кого проверять, а экспресс-анализ после неё должен убирать часть ложных тревог.
Самому анализатору авторы доверяют по прежней работе той же группы: сравнение с лабораторным исследованием дало чувствительность 87,5 % (доверительный интервал 67,6–97,3 %) и специфичность 84,4 % (67,2–94,7 %), интервалы широкие.
Чего исследование не показывает
Результаты сверяли с экспресс-тестом, а не с диагнозом семейного врача. Авторы сами оговаривают, что диагноз диабета нельзя поставить по одному экспресс-анализу или единичному значению HbA1c, но у них не было системы, чтобы получить подтверждение у семейных врачей по всем пациентам. Эффективность связки «анкета плюс экспресс-анализ» поэтому напрямую не измерена: экспресс-тест в работе служил эталоном.
Из 801 участника полный набор данных для расчёта шкалы для зубного приёма был у 521. Больше всего пропусков — по глубине пародонтальных карманов: британские стоматологи, по предположению авторов, обычно её не записывают. Они предлагают заменить этот пункт на базовый периодонтальный осмотр, который в Великобритании обязателен.
Лестерская шкала создавалась не для стоматологии и требует данных, которые зубные команды обычно не собирают; шкалу для зубного приёма разрабатывали на немецких пациентах, и для британской разнородной популяции её нужно обновлять.
Исследование пилотное: практики набирали через знакомые сети и по заявкам, 85 % участников — белые британцы. Работа финансирована Национальным институтом исследований в области здравоохранения и ухода (NIHR) и благотворительной организацией Diabetes UK. Часть авторов участвовала в рабочих группах, готовивших рекомендации NICE и британский стандарт стоматологической помощи при диабете, о чём они сообщают сами.
Что это значит для клиник
Если читать работу осторожно, она показывает следующее: среди обычных взрослых пациентов стоматологии, у которых нет диагноза, предиабет и диабет встречаются часто, а анкеты сами по себе отбирают их неточно.
Авторы особо выделяют пациентов с пародонтитом — материалы о лечении пародонтита и о различии пародонтита и пародонтоза остаются нужным фоном для такого разговора.
Исследование ничего не говорит о том, как организовать такую проверку в российской клинике: у нас другая маршрутизация пациентов и другое распределение ответственности между врачами, и вопрос требует отдельной проработки.
Не отвечает оно и на то, снижает ли проверка заболеваемость и осложнения: оценивали только частоту находок и точность анкет. Рекомендаций по ведению пациентов с предиабетом в работе нет, авторы направляют таких пациентов к семейному врачу.
Какие данные пародонтального статуса нужны шкале, показывает материал о пародонтограмме, а о роли диабета среди факторов риска имплантации — статья о периимплантите.
Частые вопросы
Что такое предиабет и чем он отличается от диабета?
Это состояние, когда гликированный гемоглобин выше нормы, но ниже порога диабета. По британским критериям предиабет — от 42 до 47 ммоль/моль (6,0–6,4 %), диабет — от 48 ммоль/моль (6,5 %). Американская диабетическая ассоциация берёт нижней границей предиабета 5,7 %, поэтому доля «предиабета» у неё больше чем втрое: 32 % против 10 %.
Можно ли поставить диагноз диабета по экспресс-анализу в стоматологии?
Нет. Авторы подчёркивают, что диагноз не ставится по одному экспресс-анализу или единичному значению HbA1c. В исследовании при значении 42 ммоль/моль и выше давали краткие рекомендации и письмо семейному врачу, а диагноз оставался за ним.
Насколько точны анкеты, чтобы отбирать пациентов?
Для диабета как такового чувствительность — от 82,6 до 91,3 %, для предиабета и диабета вместе — 72,9–75,0 %. Специфичность — не выше 55,3 %, то есть ложных тревог много. Поэтому авторы предлагают после анкеты делать экспресс-анализ.
Распространяются ли результаты на российских пациентов?
Исследование проводилось в Великобритании: 85 % участников — белые британцы, пороги диагностики британские. Данных по российским клиникам в нём нет.
Доказано ли, что проверка сахара в стоматологии улучшает исход?
Нет. Это поперечное исследование показало, сколько случаев находят и как работают анкеты. Влияние на заболеваемость, осложнения и затраты оно не оценивало.
