Пародонтограмма: как правильно заполнять, читать и использовать в работе с пациентом

Пародонтограмма (periodontal chart — карта состояния пародонта) — это стандартизированная графическая или цифровая форма, в которую вносятся результаты клинического обследования тканей пародонта каждого зуба.

Она решает три задачи одновременно. Первая — документирование исходного состояния перед лечением. Вторая — объективная оценка динамики через 6–8 недель после нехирургической фазы. Третья — медико-юридическая защита: без задокументированных данных в карте врачу сложно обосновать план лечения и его изменение.

В доказательной пародонтологии пародонтограмма — стандарт, без которого невозможно корректно применить классификацию 2017 года (AAP/EFP): Стадия, Степень, Распространённость определяются именно на основании её показателей.

В пародонтограмме фиксируют шесть точек на каждом зубе: три с вестибулярной стороны (мезио-вестибулярная, вестибулярная, дисто-вестибулярная) и три с оральной стороны. Итого — до 168 точек измерения при полном зубном ряде.

Глубина кармана — базовый показатель тяжести пародонтального поражения. Карманы до 3 мм — физиологическая борозда. Карманы 4–5 мм — зона нехирургического лечения. Карманы ≥6 мм после активной нехирургической фазы — показание к рассмотрению хирургии.

Важно понимать: глубина кармана без учёта рецессии не отражает реальную потерю прикрепления. Зуб с ГК = 4 мм и рецессией 3 мм имеет УКП = 7 мм — это принципиально разная клиническая картина.

УКП — наиболее точный индикатор тяжести заболевания. Именно этот показатель лежит в основе определения Стадии по классификации 2017 года.

Формула: УКП = ГК + рецессия (при апикальном смещении края десны) или УКП = ГК − гипертрофия (при коронарном положении края десны).

Потеря прикрепления 1–2 мм соответствует Стадии I, 3–4 мм — Стадии II, ≥5 мм — Стадии III–IV.

BOP (Bleeding on Probing) — индикатор активного воспаления. Высокий BOP (более 30% поверхностей) свидетельствует о неудовлетворительном контроле биоплёнки (организованного бактериального сообщества). После нехирургической фазы BOP должен снижаться — если он остаётся высоким, это сигнал о неэффективности гигиены или неполном инструментировании.

Норма в поддерживающей пародонтальной терапии (ППТ): BOP менее 10% поверхностей.

Фуркационное поражение (вовлечение зоны между корнями) классифицируется по трём степеням:

Класс II–III в молярах — это показание к хирургии или, при неблагоприятном прогнозе, к удалению зуба.

Подвижность III степени в сочетании с глубокими карманами — признак неблагоприятного прогноза для зуба.

Точность пародонтограммы напрямую зависит от техники. Ошибки зондирования дают ложные данные — и весь протокол лечения строится на неправильном фундаменте.

Стандартные пародонтальные зонды в российской практике:

Зондирование проводится с усилием не более 0,25 Н (примерно как давление кончика пальца на веко без болевых ощущений). Избыточная сила пронизывает эпителий кармана и даёт завышенные значения ГК. Недостаточная сила не достигает дна кармана и занижает показатели.

Зонд вводят параллельно длинной оси зуба. Отклонение от оси на 30° увеличивает измеренную глубину на 1–2 мм. При многокорневых зубах в области фуркаций зонд «следует» за анатомией корня.

Запись ведут последовательно по квадрантам: обычно начинают с 18-го зуба и идут по часовой стрелке.

Пародонтограмма — это не просто набор цифр. Она рисует клиническую картину заболевания, если знать, на что смотреть.

Генерализованный горизонтальный паттерн — потеря кости примерно одинакова по всему ряду. Характерна для хронического генерализованного пародонтита Стадии II–III. Чаще связана с неудовлетворительной гигиеной и системными факторами.

Локализованные вертикальные дефекты — глубокие изолированные карманы (≥6 мм) на фоне умеренного поражения соседних зубов. Требуют прицельного внимания: возможны эндо-пародонтальные поражения (сочетанное эндодонтическое и пародонтальное поражение), ятрогенные факторы (нависающие края реставраций, травматическая окклюзия).

Асимметричное поражение — значительно большая глубина карманов с одной стороны зуба или ряда. Может указывать на привычку жевать на одну сторону, неправильную технику чистки (травматизация), локальный раздражитель.

При повторном зондировании (через 6–8 недель после нехирургической фазы) сравнивают два параметра:

Если через 8 недель остаются карманы ≥6 мм с BOP — это точка принятия решения о хирургическом лечении.

Ручное заполнение пародонтограммы занимает 10–15 минут и требует ассистента (врач зондирует — ассистент записывает). Цифровые системы ускоряют процесс и снижают ошибки транскрипции.

Встроенные модули МИС (медицинских информационных систем): системы IDENT, StomPRO, ArchiMed+ содержат пародонтологические модули с автоматическим расчётом индексов. Данные хранятся в карте пациента и доступны для сравнения на всех визитах.

Специализированные программы: Florida Probe (международный стандарт для научных исследований), Evident (используется в крупных клиниках). Некоторые позволяют голосовой ввод данных — врач называет цифры, ассистент не нужен.

Планшет с адаптированными формами: минимальный, но рабочий вариант — PDF-шаблон пародонтограммы на планшете с заполнением стилусом. Экономит время на перенос данных в карту.

Разбор типичных ошибок по данным суммарного контекста топ-30 стоматологических изданий и клинической практики.

Самая частая ошибка — записывать только глубину кармана без рецессии. В итоге УКП не подсчитывается, и реальная потеря прикрепления остаётся невидимой. Пример: зуб с ГК = 3 мм и рецессией 4 мм имеет УКП = 7 мм — это уже Стадия III, хотя «карман в норме».

Давление более 0,25 Н приводит к тому, что зонд пронизывает воспалённые ткани кармана и даёт глубину на 1–3 мм больше реальной. После лечения те же зонды с той же силой покажут «улучшение» — которое объясняется просто уплотнением тканей, а не реальным снижением ГК.

Врач провёл нехирургическую фазу, пациент доволен — и никаких повторных измерений нет. Без контрольной пародонтограммы невозможно принять обоснованное решение о хирургии и невозможно документировать результат лечения. Это также создаёт медико-юридические риски.

Кровоточивость оценивают через 20–30 секунд после зондирования. Немедленная кровоточивость при введении зонда — признак травмы, а не воспаления. Если смотреть сразу — результат BOP будет завышен.

Фуркации нередко «забывают» в пародонтограмме, особенно на нижних молярах с труднодоступной оральной фуркацией. Неучтённое фуркационное поражение Класса II–III меняет прогноз и тактику лечения кардинально.

Пародонтограмма — мощный инструмент коммуникации, который часто недооценивают. Многие пациенты не понимают масштаб проблемы, пока не видят конкретные цифры.

Покажите пациенту пародонтограмму сразу после зондирования. Объясните простым языком: «Видите эти цифры 7 и 8? Это глубина "ям" вокруг ваших зубов в миллиметрах. В норме должно быть не больше 3. Именно здесь живут бактерии, разрушающие кость».

Визуальный контакт с данными переводит абстрактный диагноз «пародонтит» в конкретную понятную проблему. Пациент, видевший свою пародонтограмму, значительно лучше соблюдает гигиену и приходит на поддерживающие визиты.

Сравнение пародонтограммы «до» и «после нехирургической фазы» — один из самых сильных мотивационных инструментов. Покажите пациенту, как карманы 7–8 мм снизились до 4–5 мм: «Вот что мы достигли вместе за 2 месяца». Это строит доверие и формирует понимание, что лечение работает.

Никогда не презентуйте план хирургического лечения без пародонтограммы в руках. Только цифры — «карман 7 мм, BOP положительный, фуркация класса II» — объясняют пациенту, почему без операции не обойтись. Это снижает тревогу и повышает согласие на лечение.

Обязательно — при первичном обследовании и через 6–8 недель после нехирургической фазы. Далее — на каждом визите поддерживающей пародонтальной терапии (ППТ), частота которых зависит от степени риска: раз в 3, 6 или 12 месяцев. Полная пародонтограмма всех 168 точек — не реже раза в год у пациентов с историей пародонтита.

Технически можно — диктофонная запись с последующим переносом данных или цифровые системы с голосовым вводом. Однако оптимально работать с ассистентом: врач зондирует и называет значения, ассистент записывает. Это ускоряет процедуру и снижает риск ошибок транскрипции.

Глубина кармана (ГК) измеряется от края десны, который может смещаться. Уровень клинического прикрепления (УКП) всегда отсчитывается от цементо-эмалевого соединения — это стабильный анатомический ориентир. УКП = ГК + рецессия. Именно УКП отражает реальный объём утраченных тканей.

BOP (Bleeding on Probing — кровоточивость при зондировании) — это реакция воспалённых тканей кармана на зонд. Наличие BOP говорит об активном воспалении. После лечения высокий BOP (более 30%) сигнализирует о неполной деконтаминации или плохой гигиене пациента. Норма ППТ — менее 10%.

Для клинической работы наиболее удобен UNC-15 — зонд с маркировкой каждые 1 мм до 15 мм. Он даёт точные значения без округлений. CPITN-зонд с шариком 0,5 мм хорош для скрининга и пациентов с повышенной чувствительностью. Williams-зонд широко распространён, но «слепые зоны» между метками 3 и 5, 5 и 7 мм снижают точность.

При гингивите полная 168-точечная пародонтограмма — избыточна. Достаточно скрининга по CPITN-индексу. Полная пародонтограмма показана при наличии карманов ≥4 мм, BOP более чем на 30% поверхностей или при подозрении на начальный пародонтит.

Пародонтограмма — это не бюрократия. Это основа клинического мышления в пародонтологии. Врач, который системно снимает измерения, сравнивает динамику и использует данные в разговоре с пациентом, принимает объективные решения там, где другие действуют интуитивно. Выстройте привычку заполнять её на каждом пародонтологическом приёме — и результаты лечения станут предсказуемее, а пациент сам поймёт, зачем ему возвращаться.