Пародонтит: полный протокол лечения, диагностики и главные ошибки врачей

---

Что такое пародонтит и чем он отличается от гингивита

Пародонтит — это хроническое воспалительное заболевание тканей пародонта (комплекс структур вокруг зуба: десна, периодонтальная связка, цемент корня, альвеолярная кость), при котором происходит необратимая потеря зубодесневого прикрепления и деструкция костной ткани.

Ключевое отличие от гингивита: при гингивите воспаление ограничено десной и обратимо. При пародонтите идёт разрушение костного гребня и периодонтальной связки — и это уже необратимо. Именно поэтому ранняя диагностика критична: остановить процесс можно, но «отыграть» утраченную кость без аугментации невозможно.

Основной возбудитель — анаэробные грамотрицательные бактерии пародонтального кармана: Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia, Treponema denticola (так называемый «красный комплекс» по Socransky). Они выделяют ферменты и липополисахариды, запускающие деструктивный иммунный ответ хозяина.

Классификация 2017 года: почему старая система устарела

В 2017 году Американская академия пародонтологии (AAP) и Европейская федерация пародонтологии (EFP) совместно приняли новую классификацию пародонтальных заболеваний, которая пришла на смену системе 1999 года.

Ключевые принципы новой классификации

Новая система строится на трёх осях:

1. Стадия (Stage I–IV) — отражает тяжесть заболевания: глубина карманов, потеря клинического прикрепления (ПКП), рентгенологическая потеря кости, наличие зубов с «неблагоприятным прогнозом»
2. Степень (Grade A, B, C) — отражает скорость прогрессирования, влияние системных факторов и риски
3. Распространённость — локализованный (<30% зубов) или генерализованный (≥30% зубов)

Стадии пародонтита

Диагностика пародонтита: пародонтограмма, зондирование, рентген

Точный диагноз — основа всего лечения. Пропустить или недооценить глубину поражения на этом этапе означает назначить неполноценный план лечения.

Пародонтальное зондирование

Зондирование выполняется стандартным пародонтальным зондом (Williams, UNC-15, CPITN-зонд) с усилием не более 0,25 Н — именно это позволяет остановиться у основания кармана, не продавив воспалённые ткани. Измерения снимают в 6 точках каждого зуба: мезио-вестибулярная, вестибулярная, дисто-вестибулярная и три аналогичных с оральной стороны.

Рентгенологическое исследование

Минимально необходимый стандарт при первичном осмотре — ортопантомограмма (ОПТГ). Она показывает уровень межзубного гребня, паттерн потери кости (горизонтальный или вертикальный), состояние фуркаций.

При локальных вертикальных дефектах, планировании хирургии или неясной анатомии корней — конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Она даёт трёхмерную картину, недостижимую на панорамном снимке.

Пародонтограмма

Пародонтограмма — это графическая карта состояния пародонта, которая фиксирует все измерения зондирования. Она необходима для двух целей: документирование исходного состояния и оценка динамики лечения в контрольных точках (через 3, 6 месяцев после нехирургической фазы).

Без пародонтограммы невозможно объективно оценить результат лечения — это главный инструмент доказательной пародонтологии.

Как правильно заполнить пародонтограмму?

Нехирургическая фаза: скейлинг, кюретаж, Vector — что и когда

Нехирургическое лечение — обязательный первый этап для любого пародонтологического пациента. Исключение: острые состояния (пародонтальный абсцесс), требующие немедленного вмешательства.

Протокол нехирургической фазы

1. Гигиенический визит и мотивация

Начинают с профессиональной гигиены и обучения индивидуальной гигиене. Пациент должен понять: без контроля налёта никакое лечение не работает долгосрочно. Используют индексы (PI, OHI-S, GBI) для измерения качества гигиены до и после обучения. Этапы гигиенического визита с хронометражем, настройками ультразвука и выбором порошка разобраны в материале про протокол профессиональной гигиены.

Средства индивидуальной гигиены, которые врач рекомендует пациенту, клиника закупает у профильных дистрибьюторов: один из них — АЙДЕНТАЛ, поставщик Curaprox, TePe и G.U.M Sunstar.

2. Ультразвуковой скейлинг (УЗ-скейлинг)

Удаление наддесневых и поддесневых отложений ультразвуковым скалером. Современные тонкие насадки (Gracey-насадки для UDS, EMS) позволяют эффективно работать в карманах глубиной до 5–6 мм. Ультразвук разрушает биоплёнку (biofilm — организованное сообщество бактерий) механически и кавитационно.

3. Закрытый кюретаж (Root Planing)

Root planing (финишная обработка поверхности корня) выполняется ручными кюретами Грейси. Цель — удалить бактериальный цемент, токсины и обеспечить гладкую, «биосовместимую» поверхность корня для реприкрепления тканей. Работают в карманах 4–6 мм; карманы более 6 мм, как правило, требуют хирургического доступа.

4. Система Vector (Vector Therapy)

Vector — это специализированный ультразвуковой аппарат немецкой компании Dürr Dental, в котором колебания инструмента направлены параллельно поверхности корня (в отличие от перпендикулярных колебаний обычного скалера). Это снижает риск повреждения поверхности корня и делает лечение комфортнее для пациента. Vector особенно показан при чувствительных зубах, узких извитых карманах и при поддерживающей терапии. Он не заменяет ручной кюретаж в тяжёлых случаях, но эффективно дополняет или заменяет его на этапе ППТ.

5. Повторная оценка (Re-evaluation)

Через 6–8 недель после нехирургической фазы — повторное зондирование и сравнение с исходной пародонтограммой. Это точка принятия решения: если карманы ≤4 мм и нет BOP — пациент переходит на ППТ. Если остаются карманы ≥6 мм с BOP — рассматривают хирургию.

Хирургическая фаза: лоскутные операции и мукогингивальная хирургия

Хирургия пародонта показана, когда нехирургическое лечение не позволяет обеспечить доступ к поверхности корня и не устраняет патологические карманы.

Когда показана хирургия

1. Карманы ≥6 мм после нехирургической фазы
2. Вертикальные костные дефекты, требующие регенерации
3. Фуркационные поражения класса II–III
4. Эстетические дефекты (рецессия десны, недостаток кератинизированной десны)

Лоскутная операция (Open Flap Debridement, OFD)

Лоскутная операция обеспечивает прямой визуальный доступ к корням и костным дефектам. Хирург откидывает слизисто-надкостничный лоскут, выполняет финишное инструментирование корней под контролем зрения, при необходимости — резекцию костного кармана или костную пластику.

Направленная тканевая регенерация (НТР / GTR — Guided Tissue Regeneration) — метод, при котором в вертикальные костные дефекты помещают резорбируемые мембраны и/или костнопластические материалы (Bio-Oss, российские аналоги) для стимуляции регенерации утраченной кости и прикрепления. Мета-аналитические данные подтверждают прирост прикрепления на 1–3 мм при правильном отборе пациентов.

Мукогингивальная хирургия

Мукогингивальная хирургия решает задачи вне кармана: устраняет рецессию десны (отступание края десны от коронки), восполняет дефицит кератинизированной десны, устраняет мелкое преддверие полости рта. Основные методики:

1. Коронально смещённый лоскут (CAF — Coronally Advanced Flap) — золотой стандарт при рецессиях Miller I–II
2. Субэпителиальный соединительнотканный трансплантат (CTG — Connective Tissue Graft) — высокая предсказуемость при рецессиях Miller I–III, возможно полное укрытие корня

Поддерживающая пародонтальная терапия (ППТ)

ППТ — это не «наблюдение», а активное продолжение лечения. Именно на этом этапе удерживаются результаты.

Почему ППТ критически важна

Пародонтит — хроническое заболевание. После активного лечения, без регулярной поддержки, бактериальная биоплёнка реколонизирует пролеченные карманы. Исследования показывают, что пациенты, соблюдающие ППТ, сохраняют значительно больше зубов в долгосрочной перспективе (10–20 лет), чем пациенты без поддержки.

Протокол ППТ-визита

На каждом поддерживающем визите врач:

1. Оценивает гигиену полости рта (индексы)
2. Проводит обновлённое пародонтальное зондирование
3. Сравнивает с предыдущими данными (динамика)
4. Выполняет профессиональную гигиену с обработкой активных участков
5. При необходимости — повторное инструментирование карманов
6. Даёт рекомендации по индивидуальной гигиене

Частота визитов ППТ

Пародонтит и системные заболевания: двусторонняя связь

Пародонтит давно вышел за рамки «местной» проблемы полости рта — это системное воспалительное заболевание с доказанными двусторонними связями.

Ключевые коморбидности

Сахарный диабет. Связь пародонтита и СД2 — наиболее изученная. Гипергликемия ухудшает иммунный ответ и замедляет заживление, пародонтальное воспаление повышает резистентность к инсулину. Клинически значимо: лечение пародонтита у пациентов с СД2 снижает уровень HbA1c примерно на 0,4%, что сопоставимо с добавлением ещё одного сахароснижающего препарата.

Сердечно-сосудистые заболевания. Пародонтопатогены, попадая в кровоток, участвуют в формировании атеросклеротических бляшек. Доказана связь пародонтита с повышенным риском инфаркта миокарда и инсульта. Врач-пародонтолог сегодня — не просто «зубной» специалист, а участник комплексной кардиологической профилактики.

Беременность. Тяжёлый генерализованный пародонтит ассоциирован с повышенным риском преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела — через механизм системной воспалительной нагрузки.

5 типичных ошибок в лечении пародонтита

Ошибки в пародонтологии дорого обходятся — и пациентам, и репутации врача.

Ошибка 1: Пропустить нехирургическую фазу и сразу назначить операцию.

Хирургия без предшествующей нехирургической деконтаминации — прямой путь к рецидиву. Ткани не готовы к заживлению, биоплёнка не устранена.

Ошибка 2: Не обучить пациента гигиене.

Без контроля пациента над зубным налётом любое лечение — временная мера. Индексы гигиены должны снижаться перед переходом к следующей фазе.

Ошибка 3: Не сделать повторную пародонтограмму после нехирургической фазы.

Без объективной оценки данных нельзя принять обоснованное решение о необходимости хирургии. Это также ошибка с медико-юридической точки зрения.

Ошибка 4: Отпустить пациента «навсегда» после активного лечения.

Без ППТ рецидив пародонтита — вопрос времени. Врач обязан выстроить систему поддерживающих визитов и зафиксировать её в плане лечения.

Ошибка 5: Игнорировать системные факторы риска.

Пациент с некомпенсированным диабетом или курильщик — это Grade C по умолчанию. Без учёта системных факторов прогноз и протокол будут неверными.

Как выстроить работу с пародонтологическим пациентом: полный алгоритм

Структурированный алгоритм помогает не упустить ни один этап и выстроить предсказуемый результат.

Фаза 1 — Диагностика и планирование

1. Сбор жалоб и анамнеза (системные заболевания, медикаменты, курение, запах изо рта)
2. Пародонтальное зондирование 6 точек, запись пародонтограммы
3. Рентгенологическое исследование (ОПТГ ± КЛКТ)
4. Оценка гигиены (PI, OHI-S, BOP)
5. Постановка диагноза по классификации 2017 (Стадия + Степень + Распространённость)
6. Составление плана лечения и информирование пациента

Фаза 2 — Нехирургическое лечение

1. Обучение гигиене и контроль мотивации
2. Профессиональная гигиена + УЗ-скейлинг
3. Закрытый кюретаж (root planing) по квадрантам
4. Антисептические ирригации (хлоргексидин 0,12–0,2%), при необходимости — антибиотикотерапия (метронидазол + амоксициллин при агрессивных формах)
5. Повторная оценка через 6–8 недель

Фаза 3 — Хирургия (при показаниях)

1. Лоскутные операции (OFD ± НТР/GTR)
2. Мукогингивальная хирургия (рецессии, аугментация десны)
3. Повторная оценка через 3 месяца

Фаза 4 — Поддерживающая терапия

1. Определение интервала ППТ по степени риска (Grade)
2. Регулярные поддерживающие визиты
3. Актуализация пародонтограммы при каждом ППТ-визите

FAQ

Что такое пародонтит простыми словами?

Пародонтит — это хроническое воспалительное заболевание, при котором бактерии разрушают кость и ткани вокруг зуба. Без лечения зубы расшатываются и выпадают, даже если сам зуб полностью здоров.

Чем пародонтит отличается от пародонтоза?

Пародонтит — воспалительное заболевание, вызванное бактериями, с карманами и кровоточивостью. Пародонтоз — дистрофическое (невоспалительное) поражение пародонта без карманов и без выраженного воспаления. Встречается значительно реже и имеет другую тактику лечения.

Можно ли вылечить пародонтит навсегда?

Полностью «вылечить» в смысле восстановить разрушенную кость без операции нельзя. Но добиться стабильной ремиссии, сохранить зубы на долгие годы и остановить прогрессирование — вполне реально при правильном лечении и соблюдении поддерживающей терапии.

Когда нужна операция при пародонтите?

Операция показана, если после нехирургического лечения остаются карманы глубиной ≥6 мм, есть вертикальные костные дефекты, фуркационные поражения II–III класса или рецессии десны, которые мешают функции или эстетике.

Как часто нужно ходить к пародонтологу после лечения?

Это зависит от степени риска (Grade). Пациентам с низким риском достаточно раз в год, со средним — раз в 6 месяцев, с высоким риском (тяжёлый пародонтит, диабет, курение) — раз в 3 месяца. Пропускать поддерживающие визиты — значит давать болезни шанс вернуться.

Влияет ли пародонтит на общее здоровье?

Да, и это доказано. Пародонтит повышает уровень системного воспаления и связан с повышенным риском сердечно-сосудистых заболеваний, ухудшает контроль сахарного диабета, ассоциирован с преждевременными родами. Это системная проблема, а не только «дёсенная».

Вывод

Пародонтит — управляемое заболевание. Чёткая диагностика по классификации 2017 года, последовательное нехирургическое лечение, обоснованное применение хирургии и пожизненная поддерживающая терапия дают предсказуемые долгосрочные результаты. Врач, выстроивший системный протокол работы с пародонтологическим пациентом, сохраняет зубы там, где другие специалисты давно бы поставили имплант.

Хотите глубже разобраться в конкретных аспектах пародонтологии? На Dental Portal выходят материалы по каждому этапу: от техники заполнения пародонтограммы до протокола лоскутных операций.