Телемедицина в стоматологии: что можно и нельзя по 193н

Телемедицина в стоматологии: что можно и что нельзя по приказу 193н

С 1 сентября 2025 года стоматологические клиники работают с онлайн-консультациями по новому документу. Приказ Минздрава от 11 апреля 2025 г. № 193н утвердил Порядок организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий и одновременно отменил приказ № 965н, по которому отрасль жила с 2018 года. Новый порядок зарегистрирован в Минюсте 15 мая 2025 г. под № 82181 и действует до 1 сентября 2031 года — это шесть лет предсказуемых правил, а не очередной временный эксперимент.

Для стоматологии это важнее, чем кажется. Онлайн-консультацию так или иначе ведёт почти каждая клиника: администратор пересылает врачу фото сколотой пломбы, ортодонт смотрит присланное селфи с элайнером, хирург отвечает в мессенджере «а нормально ли, что на третий день отекло». Всё это — приём, за который клиника не берёт денег и который никак не оформляет. Когда те же действия оформлены как телемедицинская консультация, они превращаются в услугу с ценой, документом и защитой врача. Когда не оформлены — превращаются в риск: пациент показывает переписку, а клиника не может доказать ни объём рекомендаций, ни то, кто их давал.

Разберём порядок по пунктам, но с точки зрения стоматологической практики: что теперь разрешено, где красная линия, какие сценарии работают и что нужно сделать в клинике, чтобы запустить услугу без претензий проверяющих.

Что закон считает телемедициной, а что нет

Телемедицинские технологии — это информационные технологии, которые обеспечивают дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, а также медработников с пациентами. Определение задано частью 1 статьи 36.2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ, и именно на неё опирается приказ 193н.

Из определения следует главное: телемедицина — это форма оказания медицинской помощи, а не отдельный вид деятельности. Она подчиняется всем тем же требованиям, что и очный приём: порядки оказания помощи, клинические рекомендации, стандарты (пункт 1 Порядка).

Пункт 14 делит дистанционное взаимодействие на четыре типа:

А вот что телемедициной не является и в этот порядок не попадает:

• запись на приём, напоминания, подтверждение визита, переписка администратора по цене и графику;
• согласование конструкции между врачом и зубным техником: техник не медработник в смысле оказания помощи пациенту, а работа с лабораторией — это производственный процесс, а не консультация;
• образовательные вебинары и разборы клинических случаев без привязки к конкретному пациенту;
• ответ клиники на отзыв или общий совет в блоге без идентификации человека.

Разграничение практическое. Если ваш администратор отвечает «приходите, посмотрим» — это сервис. Если врач по фото говорит «это скол эмали, до понедельника можно ждать» — это уже медицинская помощь дистанционно, и она должна быть оформлена по 193н.

Что именно изменилось по сравнению с приказом 965н

Прежний порядок писался в 2017 году, когда телемедицина в частной стоматологии практически отсутствовала. Новый документ реагирует на то, что за семь лет успело сложиться на практике.

Две новеллы особенно значимы для стоматологии, и первая из них — формулировка пункта 12 о фактическом местонахождении пациента. Она снимает старый спор, в каких «условиях» оказана помощь, если человек сидит дома с телефоном. Теперь условия определяет то, где находится пациент, а не то, где стоит камера врача.

Вторая новелла — легализация ИИ-систем поддержки врачебных решений. Программа, которая размечает кариес на прицельном снимке или считает костную плотность по КЛКТ, может участвовать в отложенной консультации при одном условии: она зарегистрирована как медицинское изделие. Незарегистрированный сервис остаётся вспомогательным инструментом врача, и опираться на него в заключении нельзя.

Красная линия: диагноз ставится очно

Это главное ограничение, и оно не изменилось. Пункт 38 разрешает лечащему врачу дистанционно корректировать ранее назначенное лечение и выписывать электронные рецепты только при условии, что диагноз установлен и лечение назначено на очном приёме по этому же обращению.

Пункт 40 описывает противоположную ситуацию: если пациент обратился без предварительного очного приёма, медицинское заключение может содержать только рекомендации о необходимости очной консультации или дополнительных обследований.

Можно. Пациент, которому неделю назад установили имплантат, присылает фото шва и жалуется на отёк. Лечащий врач — тот же, что оперировал, — оценивает динамику, корректирует назначения, при необходимости формирует электронный рецепт и назначает срок явки. Диагноз стоит с очного приёма, обращение то же самое, коррекция законна.

Нельзя. Незнакомый человек прислал фото зуба и просит назначить антибиотик до отпуска. Врач вправе описать, что видит, объяснить риски и рекомендовать очный приём или снимок. Ставить диагноз «периодонтит» и назначать препарат по фотографии — выход за пределы порядка.

Пограничная зона. Пациент лечился у вас полгода назад по поводу другого зуба. Формально диагноз по новому обращению не установлен: срабатывает пункт 40, и консультация может закончиться только маршрутизацией. Формулировка «по данному обращению» — не придирка юриста, а критерий, по которому проверяющий будет читать вашу медицинскую документацию.

Отдельно про снимки. Запрос «консультация стоматолога онлайн по снимку» — один из самых частых в поиске, и клиники охотно продают такую услугу. По 193н описание присланной КЛКТ допустимо как заключение специалиста, но это не заменяет установления диагноза: диагноз ставит лечащий врач очно, с учётом клинической картины, зондирования и перкуссии, которых на снимке нет.

Шесть сценариев, которые работают в стоматологии

Ограничения выглядят жёсткими, но внутри них остаётся достаточно места. Ниже — сценарии, которые не требуют изменения лицензии и укладываются в порядок.

1. Маршрутизация острой боли

Пациент звонит вечером: болит, температуры нет. Дистанционная консультация не даёт права поставить диагноз, но позволяет понять, нужна ли неотложная помощь сегодня или запись на утро закроет вопрос. Для клиники это способ не терять человека, который иначе уедет в круглосуточную дежурную службу и там же останется лечиться.

2. Послеоперационный контроль

Хирургия и имплантология дают самый очевидный эффект. Контрольный осмотр «как заживает» часто не требует кресла: врач смотрит фото, спрашивает про отёк, боль, температуру, приём препаратов. Пациент экономит поездку, клиника — время кресла, которое в хирургическом кабинете стоит дороже терапевтического. Подробности послеоперационных рисков разобраны в материале о периимплантите и его ранней диагностике.

3. Ведение элайнеров и ортодонтии

Здесь есть измеренный эффект. Мета-анализ группы Torres и соавторов, опубликованный в Dental Press Journal of Orthodontics в 2023 году, объединил исследования лечения элайнерами Invisalign с дистанционным мониторингом и без него. Разница составила в среднем 2,75 очного визита меньше на курс лечения и 1,2 месяца более раннего начала этапа доработки. Авторы сами оценивают достоверность доказательств как очень низкую: исследований мало, они разнородны. Но направление эффекта совпадает с тем, что описывают практики — часть визитов действительно уходит в дистанционный контроль.

Для ортодонтической практики это означает пересборку графика: приёмы становятся реже, но плотнее, а между ними стоит расписание фотоконтроля. Клинические основания менять протокол наблюдения разобраны в клиническом гайде по ортодонтии.

4. Коррекция назначенного лечения

Пункт 38 прямо разрешает менять назначения дистанционно, если диагноз поставлен очно. Практический пример: пациент на курсе лечения пародонтита сообщает о непереносимости назначенного антисептика, врач меняет схему и оформляет запись в медицинской документации. Раньше ради этого человек ехал в клинику или получал совет в мессенджере, который нигде не фиксировался.

5. Консультация врач — врач и консилиум

Самый недооценённый режим. По подпунктам «а» и «б» пункта 14 стоматолог вправе дистанционно получить мнение коллеги — челюстно-лицевого хирурга, ортодонта, рентгенолога, — и это не требует присутствия пациента. Для небольшой клиники в районном центре такая консультация закрывает нехватку узких специалистов, для сети — выравнивает качество планирования между филиалами.

Результат консультации оформляется медицинским заключением, консилиума — протоколом, подписанным всеми участниками (пункты 33, 41).

6. Дистанционное наблюдение

Отдельный режим со своими правилами. Его назначает лечащий врач по результатам очного приёма и установления диагноза, вместе с программой и порядком наблюдения (пункт 43). Данные поступают автоматически с медизделий, имеющих функцию передачи, или вводятся вручную (пункт 46). В стоматологии автоматическая передача пока редкость, а вот ручной ввод и фотопротокол — рабочий вариант: пациент по расписанию присылает снимки, система фиксирует факт передачи, врач видит динамику.

Формально это тяжелее обычной консультации: нужна программа наблюдения, участники, порядок реагирования при критическом отклонении показателей. Зато и статус выше — это часть лечения, а не разовый ответ.

Сроки, в которые обязана уложиться клиника

Порядок задаёт жёсткие интервалы для консультаций между медработниками (пункт 19):

Для плановых консультаций отсчёт идёт с момента, когда поступил и запрос, и медицинская документация, необходимая для проведения консультации (пункт 20). Это защищает консультирующую сторону: пока не пришла томограмма, время не идёт.

Для платных услуг действует другое правило. Объём и сроки определяются соглашением сторон договора — по пункту 5 Правил предоставления платных медицинских услуг, утверждённых постановлением Правительства РФ от 11 мая 2023 г. № 736 (пункт 21 Порядка). То есть в частной стоматологии срок ответа — это то, что вы написали в договоре и на сайте. Написали «ответ в течение часа» — обязаны отвечать за час.

Что нужно, чтобы запустить услугу законно

Отдельная лицензия «на телемедицину» не существует. Медорганизация оказывает такую помощь по тем видам работ и услуг, которые уже включены в её лицензию (пункт 4). Стоматология терапевтическая, хирургическая, ортопедическая, ортодонтия, детская стоматология — если они в лицензии есть, дистанционные консультации по ним допустимы. Если клиника хочет консультировать по профилю, которого в лицензии нет, сначала придётся расширить лицензию — процедура разобрана в материале о лицензии на стоматологическую деятельность.

Дальше идут семь требований порядка, и каждое из них проверяется документами.

1. Сведения о клинике — в федеральном реестре медицинских организаций, сведения о враче — в федеральном регистре медработников (пункт 9). Это ФРМО и ФРМР в составе ЕГИСЗ. Врач, которого нет в регистре, консультировать дистанционно не может.
2. Идентификация через ЕСИА (пункт 7). Участники дистанционного взаимодействия опознаются через единую систему идентификации и аутентификации — ту самую, что стоит за Госуслугами. Консультация «по номеру телефона» этому требованию не отвечает.
3. Информационная система (пункт 10). Работать нужно через ЕГИСЗ, региональную систему, медицинскую информационную систему клиники или иную информационную систему, предназначенную для этих задач. Прямого запрета на конкретные мессенджеры в приказе нет, но обычный чат не обеспечивает ни идентификацию через ЕСИА, ни хранение документации в медкарте, ни защиту персональных данных по 152-ФЗ. Выбор МИС и порядок внедрения разбирали в обзоре систем для стоматологии.
4. Помещение, средства связи и оборудование (пункт 5). Клиника обязана предоставить их врачу; при работе вне организации — мобильные средства связи. Требования «врач обязан сидеть по адресу лицензии» в новом тексте нет.
5. Информация для пациента (пункт 37). До консультации человек должен получить сведения о клинике, включая данные лицензии и перечень профилей помощи; об операторе информационной системы и месте хранения материалов; о консультанте — фамилию, образование, специальность, квалификацию, повышение квалификации; порядок идентификации через ЕСИА; порядок оформления согласия на обработку персональных данных по статье 9 152-ФЗ; возмездный или безвозмездный характер консультации.
6. Информированное добровольное согласие по статье 20 323-ФЗ — как и на очном приёме.
7. Усиленная квалифицированная электронная подпись (пункт 48). Документирование консультации, включая внесение сведений в медицинскую документацию, идёт с УКЭП. Для клиники это означает выпуск подписей врачам и настройку МИС, а не «врач напишет в карте от руки».

Документы: что оформить и сколько хранить

По результатам консультации с пациентом консультант оформляет медицинское заключение, по результатам консилиума — протокол, подписанный всеми участниками (пункты 39, 41). Документы направляются пациенту в электронном виде либо ему открывают дистанционный доступ, в том числе на ресурсе, где проходила консультация (пункт 42).

Вся документация вносится в электронную медицинскую карту в МИС консультирующей клиники (пункт 50). Хранится по общему порядку документооборота в сфере охраны здоровья, а для сопутствующих материалов — аудио- и видеозаписей, текстовых сообщений, голосовых, изображений — установлен срок в один год (пункт 51).

Годовой срок стоит прочитать дважды. Он означает, что запись консультации нужно хранить, а не «удалить, чтобы не использовали против нас». Именно эта запись показывает, что врач рекомендовал очный приём, а пациент не приехал. Клиники, которые ведут консультации в личных мессенджерах врачей, лишаются этого доказательства в тот момент, когда врач увольняется вместе со своим телефоном.

Насколько точна диагностика на расстоянии

У дистанционного осмотра есть предел, и его полезно знать до того, как его найдёт пациент.

Систематический обзор Kargozar и Jadidfard, опубликованный в BMC Oral Health в июле 2024 года, собрал 19 клинических исследований 2014–2022 годов, где кариес выявляли по внеротовым фотографиям — зеркальным камерам и смартфонам. Чувствительность метода в разных работах составила от 48 до 98,3 %, специфичность — от 83 до 100 %. Согласие между исследователями по коэффициенту каппа — от 0,44 до 0,91. В 17 из 19 работ авторы сочли точность сопоставимой с клиническим осмотром, но сами предупреждают: метаанализ провести не удалось из-за разнородности, а в 80 % исследований высок риск систематической ошибки при отборе пациентов.

Практический вывод простой. Высокая специфичность означает, что найденное на фото поражение почти всегда реально. Разброс чувствительности от 48 % означает обратное: половина поражений на фотографии может быть не видна. Поэтому дистанционный осмотр годится, чтобы подтвердить проблему и определить срочность, и не годится, чтобы снять подозрение. Фраза «на фото ничего не вижу, значит всё в порядке» не имеет опоры в данных.

Искусственный интеллект: где он разрешён

Приказ впервые вводит ИИ в правовое поле телемедицины. Системы поддержки принятия врачебных решений можно применять при отложенных консультациях (пункт 17) и при дистанционном наблюдении (пункт 45).

Условие одно, но строгое: программа должна быть медицинским изделием, зарегистрированным по правилам государственной регистрации медизделий. Регистрационное удостоверение проверяется в реестре Росздравнадзора, и оно же определяет назначение — что именно программе разрешено анализировать.

Для стоматологии это касается прежде всего систем разметки рентгенограмм и КЛКТ. Практический алгоритм для клиники: запросить у поставщика номер регистрационного удостоверения, проверить его в реестре и убедиться, что заявленное назначение совпадает с тем, как вы систему используете. Незарегистрированный сервис не запрещён к применению внутри клиники как вспомогательный инструмент врача, но он не может фигурировать как основание заключения. Разбор того, где цифровые инструменты уже дают эффект, — в обзоре технологий цифровой стоматологии.

Что показал экспериментальный правовой режим

Часть нынешних правил вырастала из эксперимента. Постановлением Правительства РФ от 18 июля 2023 г. № 1164 был установлен экспериментальный правовой режим в сфере цифровых инноваций по направлению медицинской деятельности. Участники получили право делать то, что общий порядок не разрешал: продолжать лечение дистанционно, назначать его при отсутствии назначений, вести наблюдение по результатам телемедицинской консультации.

Условия были ограничивающими: около полутора десятков медорганизаций, пациенты от 18 до 65 лет, стаж врача-консультанта по специальности не менее семи лет. Режим устанавливался на три года с 1 августа 2023 года.

Результаты Минэкономразвития подводило в апреле 2025 года: телемедицинскими консультациями в рамках режима за 2023–2024 годы воспользовались более 51 тысячи человек, из них 28 тысяч — в 2024 году; услугами дистанционного мониторинга — 31 тысяча пациентов, в 2024 году — 13 495. Ведомство оценило эксперимент как успешный, а участвовавшие регионы заявили о заинтересованности в расширении.

Стоматологии среди основных направлений эксперимента не было — там преобладали хронические заболевания и мониторинг давления и глюкозы. Но именно оттуда в приказ 193н пришли идеи о работе вне медорганизации и о системах поддержки врачебных решений. Тем, кто ждёт разрешения ставить диагноз онлайн, стоит смотреть за развитием этой линии: пока эксперимент закрыт, а общий порядок остался на прежней позиции.

Деньги: сколько это стоит клинике и что приносит

Отдельного «телемедицинского» тарифа в номенклатуре медицинских услуг, утверждённой приказом Минздрава от 13 октября 2017 г. № 804н, для стоматологии нет. Услуга оформляется как консультация профильного специалиста с указанием формы её оказания в договоре и медицинской документации.

Цена определяется прайсом клиники. Ориентир по рынку: очная первичная консультация стоматолога в Москве стоит от полутора тысяч рублей, при этом значительная часть сетей делает её бесплатной как способ привлечения. Дистанционная консультация в этой логике редко продаётся дороже очной — её экономический смысл в другом.

Эффект считают по трём статьям, и все три поддаются оценке в рублях.

• Разгрузка кресла. Контрольный осмотр, который переехал в онлайн, освобождает слот. При загрузке хирургического кабинета это прямые деньги: слот занимает платная процедура.
• Удержание пациента. Человек с острой болью в пятницу вечером либо получает от вас ответ, либо ищет другую клинику. Стоимость привлечения нового пациента в стоматологии измеряется тысячами рублей, стоимость ответа на сообщение — минутами работы врача.
• Сокращение визитов в длинных планах. Данные по элайнерам — минус 2,75 визита на курс — переводятся в часы работы ортодонта напрямую.

Против этого — расходы: МИС с поддержкой телемедицинского модуля, УКЭП для врачей, подключение к ЕГИСЗ, время на оформление документов. Для клиники, у которой МИС уже подключена к ЕГИСЗ и врачи имеют электронные подписи, запуск услуги — это регламент и страница на сайте. Для клиники, ведущей учёт в таблицах, это полноценный проект внедрения — его этапы разбирали в материале о внедрении МИС без хаоса.

Чем рискует клиника: проверки и ответственность

Оказание медицинской помощи с нарушением порядка — это нарушение лицензионных требований. Отсюда две административные статьи.

Приостановление деятельности на срок до трёх месяцев для стоматологии дороже любого штрафа: пациенты уходят, аренда и зарплаты остаются.

Контроль соблюдения порядка проверяется по проверочным листам Росздравнадзора, утверждённым приказом ведомства № 973 от 11 февраля 2022 г. В судебной практике по телемедицине уже есть дела, где нарушения фиксировались именно как несоблюдение порядка: примеры дел приводит отраслевая пресса — Ахтубинский районный суд Астраханской области (дело № 5-92/2021), Центральный районный суд Сочи (дело № 5-139/2022), Советский районный суд Новосибирска (дело № 5-707/2021).

Отдельно — гражданский иск пациента. Здесь работает та же логика, что и с очным приёмом: защищает не отсутствие следов, а полнота документации. Что именно собирать и как выстраивать защиту, разобрано в статье о врачебной ошибке и исках пациентов.

Пять ошибок, на которых спотыкаются клиники

Консультации в личном мессенджере врача. Нет идентификации, нет записи в медкарте, нет подписи, материалы хранятся на личном телефоне. При конфликте у клиники нет ни одного документа, зато у пациента есть скриншоты.

Бесплатный «онлайн-осмотр» как маркетинговая акция. Как только врач в таком осмотре говорит что-то о состоянии зубов конкретного человека, это медицинская помощь со всеми требованиями порядка. Безвозмездный характер консультации не выводит её из-под приказа — он лишь должен быть указан в информации для пациента по пункту 37.

Диагноз по фото ради конверсии. Соблазн понятен: «у вас, судя по снимку, киста, приезжайте». По пункту 40 при первичном обращении допустимы только рекомендации о необходимости очного приёма и обследований.

Врач вне ФРМР. Клиника подключилась к ЕГИСЗ, а данные части врачей в регистр не внесены или устарели. Формально такой специалист консультировать дистанционно не вправе (пункт 9).

Отсутствие информации на сайте. Пункт 37 требует опубликовать данные о клинике, операторе и консультанте. Это самое простое требование и самое часто невыполненное: страницу с составом сведений можно собрать за час, а её отсутствие видно проверяющему без выезда в клинику.

План запуска на неделю

1. Свериться с лицензией: по каким профилям вы вправе консультировать (пункт 4).
2. Проверить ФРМО и ФРМР: клиника и все консультирующие врачи должны быть в реестрах (пункт 9).
3. Уточнить в своей МИС наличие телемедицинского модуля, интеграции с ЕГИСЗ и поддержки ЕСИА (пункты 7, 10).
4. Выпустить УКЭП врачам, которые будут консультировать (пункт 48).
5. Подготовить формы: информированное добровольное согласие, согласие на обработку персональных данных, шаблон медицинского заключения.
6. Опубликовать на сайте блок сведений по пункту 37 — о клинике, операторе, консультантах, порядке идентификации и стоимости.
7. Внести услугу в прайс и в договор, зафиксировать срок ответа (пункт 21).
8. Написать внутренний регламент: кто отвечает, в какие часы, что делать при признаках неотложного состояния.
9. Провести обучение врачей и администраторов: где проходит граница между сервисной перепиской и медицинской консультацией.
10. Настроить хранение сопутствующих материалов на год и внесение документации в электронную медкарту (пункты 50, 51).

Частые вопросы

Нужна ли отдельная лицензия на телемедицину?

Нет. Медицинская помощь с применением телемедицинских технологий оказывается по видам работ и услуг, уже включённым в лицензию клиники (пункт 4 Порядка). Отдельного лицензируемого вида «телемедицина» в законодательстве не предусмотрено. Но если вы хотите консультировать по профилю, которого в лицензии нет, лицензию придётся расширять.

Можно ли поставить диагноз по фотографии или снимку?

Нет. При обращении без предварительного очного приёма заключение может содержать только рекомендации о необходимости очной консультации или дополнительных обследований (пункт 40). Описать присланную томограмму как заключение специалиста можно, установить по ней диагноз и назначить лечение — нельзя.

Можно ли консультировать пациентов в WhatsApp или Telegram?

Прямого запрета конкретных мессенджеров в приказе 193н нет. Но порядок требует идентификации участников через ЕСИА, работы через информационную систему, внесения документации в электронную медицинскую карту и подписания УКЭП. Обычный мессенджер ни одному из этих требований не отвечает, поэтому консультации ведут в МИС с телемедицинским модулем или на специализированной платформе.

Кто отвечает за рекомендации, данные дистанционно?

В новом порядке отдельного пункта об ответственности консультанта нет — в отличие от прежнего документа. Это означает, что вопрос решается по общим правилам: обязательства несёт медицинская организация, качество помощи оценивается по клиническим рекомендациям и медицинской документации. Практический вывод для клиники — фиксировать в заключении объём осмотра и его ограничения.

Сколько хранить запись телемедицинской консультации?

Срок хранения сопутствующих материалов — аудио- и видеозаписей, текстовых сообщений, изображений — составляет один год (пункт 51). Сама документация: медицинские заключения, протоколы консилиумов, записи в медкарте — хранится по общему порядку документооборота в сфере охраны здоровья и вносится в электронную медицинскую карту (пункт 50).

Можно ли вести пациентов на элайнерах дистанционно и сокращать число визитов?

Да, если лечение назначено на очном приёме. Дистанционное наблюдение назначает лечащий врач по результатам очного осмотра и установления диагноза, вместе с программой наблюдения (пункт 43). По данным мета-анализа 2023 года, при мониторинге лечения элайнерами число очных визитов снижалось в среднем на 2,75 за курс, однако авторы оценивают достоверность доказательств как очень низкую, а показания к очному контролю определяет врач.

Источники

1. Приказ Минздрава России от 11.04.2025 № 193н «Об утверждении Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий» — КонсультантПлюс.
2. Статья 14.1 КоАП РФ — КонсультантПлюс.
3. Постановление Правительства РФ от 18.07.2023 № 1164 об экспериментальном правовом режиме — government.ru.
4. Torres D.K.B. et al. Is teledentistry effective to monitor the evolution of orthodontic treatment? Dental Press J Orthod, 2023 — PubMed Central.
5. Kargozar S., Jadidfard M.-P. Teledentistry accuracy for caries diagnosis. BMC Oral Health, 2024 — PubMed Central.
6. Ответственность клиник за нарушения при онлайн-консультациях, судебная практика — Медвестник.