Флюороз зубов: формы, индекс Дина, отличие от гипоплазии и лечение

Флюороз зубов — единственное заболевание эмали, которое зависит от адреса: по данным второго национального эпидемиологического обследования, которые приводят клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России, среди 12- и 15-летних школьников его распространённость составляет 3 % и 2 % в регионах с содержанием фторидов в воде менее 0,7 мг/л и 34 % и 31 % — там, где фторидов больше 0,7 мг/л. Очаги эндемического флюороза зарегистрированы во Владимирской, Иркутской, Калужской, Кемеровской, Кировской, Московской, Рязанской, Самарской, Тверской, Ярославской областях, Карелии и Мордовии — и тенденция к росту отмечается в регионах с любым уровнем фторидов.

Ниже — что такое флюороз и как он формируется, чем он отличается от гипоплазии и кариеса в стадии пятна, как классифицируется по Патрикеевой и оценивается по индексам Дина и Тильструпа — Феерскова, какие обследования предписывают клинические рекомендации, какие методы лечения существуют для каждой степени тяжести — от реминерализации до виниров, что показали метаанализы 2021 и 2025 годов об инфильтрации и почему профилактика флюороза — это про воду, а не про пасту.

---

Что такое флюороз и как он формируется

Флюороз зубов — нарушение формирования эмали, вызванное избыточным поступлением фторидов в организм в период минерализации зубов. Фторид встраивается в формирующуюся эмаль, нарушает работу амелобластов и созревание эмалевых призм; в результате эмаль становится пористой, гипоминерализованной под внешне сохранным поверхностным слоем, а поры рассеивают свет — отсюда меловидные пятна. При большей дозе поверхностный слой разрушается, появляются углубления, эрозии и пигментация из-за проникновения красителей в поры.

Ключевое слово — «период минерализации»: флюороз закладывается до прорезывания и никогда не возникает после него. Постоянные резцы и первые моляры минерализуются в первые годы жизни, поэтому они поражаются чаще всего; временные зубы, минерализующиеся внутриутробно и в первый год, по рекомендациям поражаются реже из-за менее продолжительного и менее агрессивного воздействия экзогенных фторидов. Сроки минерализации каждого зуба приведены в материале о прорезывании зубов у детей.

Код МКБ-10 и кто болеет

Код по МКБ-10 — K00.30 «Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали». Слово «эндемическая» указывает на главный источник — питьевую воду с повышенным содержанием фторидов; реже причина — избыточное проглатывание фторидной пасты маленькими детьми, фторсодержащие добавки, промышленные выбросы. Болеют те, кто жил в эндемическом районе в первые 6–8 лет жизни, когда минерализуются постоянные зубы; переезд во взрослом возрасте на течение уже сформированного флюороза не влияет.

Рекомендации, ссылаясь на данные ЮНИСЕФ, называют флюороз эндемическим заболеванием как минимум в 25 странах мира без тенденции к снижению; наиболее распространён он в географическом поясе фтора от Турции до Японии через Китай, Ирак, Иран и Афганистан.

Насколько это распространено в России

По итогам второго национального эпидемиологического стоматологического обследования, которые цитируют рекомендации, распространённость флюороза среди 12- и 15-летних составила 3 % и 2 % в регионах с содержанием фторидов в воде менее 0,7 мг/л и 34 % и 31 % при концентрации более 0,7 мг/л. Сравнение с обследованием 1999 года показывает рост распространённости среди детей, причём в регионах и с повышенным, и с оптимальным, и с недостаточным уровнем фторидов в водных источниках.

Рост в регионах с низким фторидом в воде — важный сигнал: источник фторидов сместился от воды к пасте, добавкам и продуктам. Это меняет профилактику: в таких регионах речь не о фильтрации воды, а о контроле количества пасты у детей до 6 лет.

Флюороз, гипоплазия, кариес в стадии пятна: как отличить

Три состояния дают белое пятно на эмали, и запрос «чем флюороз отличается от гипоплазии» — один из самых частых. Рекомендации перечисляют клинико-диагностические критерии флюороза: белые пятна или штрихи на эмали; пигментные пятна; блеск эмали сохранён; очаги деструкции в виде точечных углублений, эрозий, сколов; повышенная стираемость; поражение симметричных зубов одинаковых или близких сроков минерализации с одинаковой степенью проявления; наиболее выраженное поражение центральных резцов и первых моляров или центральных резцов и премоляров, реже всего — клыков и вторых моляров.

Молярно-резцовая гипоминерализация — отдельная форма гипоминерализации первых моляров и резцов с асимметричными белыми, кремовыми и коричневыми очагами и склонностью к постэруптивному разрушению; от флюороза её отличают асимметрия, отсутствие связи с фторидами и чувствительность зубов. Как вести кариес в стадии пятна и почему его нельзя путать с флюорозом, разобрано в материале о кариесе.

Классификация Патрикеевой

Рекомендации приводят классификацию Патрикеевой (1956), часто применяемую российскими стоматологами, из пяти форм. Штриховая: слабозаметные меловидные полоски в области перикимат эмали, чаще на вестибулярной поверхности центральных и боковых резцов верхней челюсти, реже нижней. Пятнистая: меловидные, реже светло-жёлтые пятна на различных участках коронок всех групп зубов; эмаль в области пятен гладкая и блестящая. Меловидно-крапчатая: меловидные и пигментированные светло- и тёмно-коричневые пятна занимают значительную часть коронок всех зубов; эмаль может быть гладкой и блестящей, но чаще матовая; небольшие округлые дефекты — крапинки коричневого цвета. Эрозивная: тёмно-коричневые пятна, обширные и глубокие дефекты эмали — эрозии полигональной формы, выраженная стираемость эмали вплоть до дентина. Деструктивная: изменение цвета и формы зубов за счёт обширных и глубоких эрозий, интенсивная стираемость эмали и дентина, сколы эмали, переломы коронок.

Первые три формы — без дефекта эмали, две последние — с дефектом; эта граница определяет тактику: до неё работают неинвазивные и микроинвазивные методы, после — реставрация и ортопедия.

Индексы Дина и Тильструпа — Феерскова

Для объективной оценки рекомендации называют наиболее применяемыми индекс Дина (DI) и индекс Тильструпа — Феерскова (TFI). Индекс Дина: 0 — норма, эмаль гладкая, блестящая, бледного кремово-белого цвета; 0,5 — сомнительный: слабые очаги помутнения от беловатых прожилок до хаотичных белых пятнышек; 1,0 — очень слабый: маленькие непрозрачные белые пятна менее 25 % поверхности, меловидные участки 1–2 мм на верхушках бугров моляров и премоляров; 2,0 — слабый: белые пятна более обширны, но менее 50 % поверхности; 3,0 — умеренный: поражена вся коронка, часто с коричневой пигментацией и стёртостью; 4,0 — тяжёлый: гипоплазия с ямками и эрозиями, коричневые пятна, изменение формы.

Индекс Тильструпа — Феерскова детальнее: степени от 0 до 9 — от тонких белых линий до утраты основной массы эмали; критерии тяжести по рекомендациям: TFI 1–3 — лёгкий флюороз, 4–5 — умеренный, 6–9 — тяжёлый. Документ называет его более чувствительным по сравнению с индексом Дина и рекомендует как для массовых обследований, так и на индивидуальном уровне для измерения тяжести и выбора метода лечения; индекс требует высушивания зубов перед определением. В карте фиксируют выбранный индекс до лечения и после — это единственный способ показать пациенту, что изменилось.

Клиническая картина по степени тяжести

По рекомендациям, при очень лёгком флюорозе выявляются меловидные полоски на вестибулярной поверхности, соответствующие линиям Ретциуса, окружающая эмаль не изменена. При лёгком — меловидные пятна различной формы и размеров на всех поверхностях коронки, прозрачность эмали снижена. Умеренный флюороз характеризуется опаковостью всей эмали и обширными меловидными и окрашенными — от желтоватых до тёмно-коричневых — пятнами. В тяжёлых случаях дополнительно диагностируются дефекты эмали и дентина: ямки, сколы, повышенная стираемость.

Жалобы при лёгких формах — только эстетические; при тяжёлых добавляются чувствительность, сколы и стираемость с изменением прикуса. Поражение чаще всего центральных резцов и первых моляров означает, что флюороз почти всегда виден при улыбке — и почти всегда это причина обращения.

Диагностика по клиническим рекомендациям

Обследование ребёнка с флюорозом по документу включает: осмотр с оценкой всех критериев выше, зондирование для оценки гладкости эмали, глубины, плотности и болезненности дефектов, зон стираемости и фиссур — без сильного давления, чтобы не вызвать стоматофобию; перкуссию зубов с полостями и пломбами для выявления осложнений кариеса; рентгенографию в области травмированных зубов для дифференциальной диагностики некариозных поражений и оценки целостности тканей; определение индекса гигиены — Фёдорова — Володкиной при временном прикусе и OHI-S при сменном и постоянном; витальное окрашивание; трансиллюминационную стоматоскопию; при тяжёлых формах — индекс разрушения окклюзионной поверхности (ИРОПЗ) для выбора метода восстановления. Уровень большинства рекомендаций — C/5, то есть консенсус экспертов.

Лабораторно флюороз может быть подтверждён по содержанию фтора в биологических жидкостях: уровень фтора в сыворотке крови, моче и волосах документ называет достоверным критерием воздействия фтора. На практике это нужно редко — при неясном анамнезе и при подозрении на продолжающееся избыточное поступление у ребёнка с несформированными зубами.

Витальное окрашивание и трансиллюминация

Витальное окрашивание — самый простой дифференциальный тест: 2 % водный раствор метиленового синего наносится на 3 минуты на очищенную от налёта и подсушенную поверхность; кариозное пятно с пористой деминерализованной эмалью окрашивается, флюорозное и гипопластическое — нет, потому что поверхностный слой эмали при них плотный. Рекомендации называют окрашивание меловидных пятен методом верификации флюороза.

Трансиллюминационная стоматоскопия рекомендована для выявления трещин в твёрдых тканях, их направления и глубины; документ советует использовать мобильные светодиодные волоконно-оптические источники белого света с малыми апертурами — 3 мм и менее, — потому что точечный свет даёт более чёткое изображение. При флюорозе метод помогает оценить объём гипоминерализованной эмали и выбрать между микроабразией и инфильтрацией.

Лечение лёгких форм: реминерализация и отбеливание

Для консервативной терапии рекомендации предлагают неинвазивные методы: реминерализующую терапию и отбеливание. Реминерализация — общее и местное применение кальций-фосфатсодержащих средств при любой форме флюороза для улучшения структуры эмали и предотвращения прогрессирования; решение о препаратах кальция внутрь принимается после консультации педиатра при выявлении гипокальциемии. Местно — в рамках профессиональной гигиены препаратами с соединениями кальция, магния и фосфатов, дома — аппликации щёткой или в каппах у пациентов с высоким комплаенсом, в кабинете — аппликации или электрофорез 5 % глицерофосфата кальция или 10 % глюконата кальция. Эффективность оценивается каждые две недели по уменьшению размеров пятен и восстановлению цвета; при шероховатости очагов их сошлифовывают перед реминерализацией; длительное применение сопровождается общим осветлением эмали. Уровень — C/5.

Отбеливание рекомендовано как самостоятельный метод или в комбинации — с абразией, с винирами, с несколькими методами; пигментированные пятна осветляются эффективнее меловидных, которые не устраняются, но нивелируются за счёт осветления всей коронки. Кабинетное отбеливание с высокими концентрациями и световой активацией эффективнее, но чаще даёт гиперестезию; домашнее с низкими концентрациями медленнее, но безопаснее. Протокол и ограничения у подростков описаны в материале о профессиональном отбеливании зубов.

Микроабразия

Микроабразия по рекомендациям — химико-механическое удаление поверхностного слоя эмали специальными системами: смесью 10 % соляной кислоты с частицами карбида кремния 30–60 мкм в водорастворимой основе или суспензией 6,6 % соляной кислоты с частицами 20–160 мкм в пасте. Рекомендована как самостоятельный метод или в комбинации с отбеливанием и реминерализацией. Показание — поверхностные меловидные и пигментированные пятна: метод убирает слой эмали в десятки микрометров и работает, когда дефект неглубок; при глубокой гипоминерализации после микроабразии пятно остаётся, и тогда следующий шаг — инфильтрация или композит.

Обязательные условия — коффердам для защиты десны от кислоты, защитные очки, реминерализация после процедуры и фотофиксация до и после: без снимков ни врач, ни пациент через месяц не вспомнят, каким было пятно.

Инфильтрация: что показали метаанализы

Инфильтрация — пропитывание пористой эмали текучим композитом после протравливания соляной кислотой; метод описан в клинических рекомендациях СтАР по кариесу для белого пятна и применяется при флюорозе по тому же принципу. Два метаанализа оценили его именно при флюорозе.

Систематический обзор с метаанализом в Clinical Oral Investigations (2021) включил 11 исследований — 1834 зуба у 413 пациентов, девять из них рандомизированные. Инфильтрация давала значимо большее оптическое улучшение, чем отсутствие лечения (стандартизованная разность средних 1,24; 95 % ДИ 0,59–1,88; умеренный уровень доказательств по визуально-тактильной оценке) и чем фторидный лак (разность средних 4,76 по показаниям DIAGNOdent; 95 % ДИ 0,74–8,78; умеренный уровень). У пациентов с флюорозом отбеливание перед инфильтрацией не улучшало маскировку по сравнению с инфильтрацией отдельно (разность −0,30; 95 % ДИ −0,98…0,39; умеренный уровень). Вывод авторов: инфильтрация маскирует пятна значимо лучше естественной реминерализации и регулярного фторлака, хотя основана на немногих хорошо проведённых РКИ.

Метаанализ РКИ в Journal of Esthetic and Restorative Dentistry (2025) по эстетической маскировке флюороза включил 6 исследований с 11 попарными сравнениями. Инфильтрация давала значимо более высокие оценки удовлетворённости по визуальной аналоговой шкале (разность 1,89; 95 % ДИ 0,17–3,61; умеренная уверенность) и эстетического улучшения (2,28; 0,73–3,84; низкая уверенность) и большее изменение цвета ΔE (5,41; 3,70–7,12) по сравнению с другими минимально инвазивными методами. Вывод: инфильтрация превосходит другие минимально инвазивные техники по маскировке лёгкого и умеренного флюороза и может быть рекомендована как самостоятельно, так и в комбинации.

Виниры, вкладки и коронки при тяжёлых формах

При эрозивной и деструктивной формах пятна сопровождаются дефектами эмали, которые не закрыть ни микроабразией, ни инфильтрацией. Рекомендации указывают, что в зависимости от клиники виниры применяют как самостоятельный метод или в сочетании с другими; у детей и подростков чаще применяют прямые композитные виниры — из-за продолжающегося формирования зубочелюстной системы и простоты коррекции. Виниры не рекомендованы пациентам с высокой интенсивностью кариеса, нарушением окклюзии в переднем отделе, бруксизмом, вредными привычками (кусание ногтей, ручек) и при активных занятиях спортом.

Прямая композитная реставрация при флюорозе имеет особенность: адгезия к гипоминерализованной эмали хуже, и часто требуется удаление поверхностного слоя до плотной эмали, удлинённое протравливание и выбор адгезивной системы; протокол слоя за слоем описан в материале о прямой композитной реставрации. У взрослых с деструктивной формой и стираемостью выбор между керамическими винирами, вкладками и коронками определяется по ИРОПЗ — как при кариесе; показания и препарирование под виниры разобраны в материале о винирах.

Фториды при флюорозе: пасты, лаки и вода

Парадокс, который нужно объяснять родителям: ребёнку с флюорозом фторидная паста не противопоказана. Флюороз уже сформировался и после прорезывания не прогрессирует, а фторид в пасте защищает прорезавшиеся зубы от кариеса, действуя на поверхность, а не на формирующуюся эмаль. Обзор Cochrane 2019 года по фторидным пастам подтверждает кариеспрофилактический эффект концентраций 1000–1500 ppm и оговаривает, что высокие концентрации повышают риск флюороза у детей с формирующимися зубами — то есть ограничение относится к количеству проглатываемой пасты у детей до 6 лет, а не к пасте как таковой.

Практика в эндемическом районе: у детей до 3 лет — паста с фторидом в количестве «мазок», от 3 до 6 лет — «горошина», под контролем взрослых, чтобы не глотали; дополнительные фторидные добавки внутрь — исключить; воду с содержанием фторидов выше нормы — заменить бутилированной или фильтровать для питья и приготовления пищи детям в первые 6–8 лет. Фторлак и герметики на прорезавшиеся зубы у детей с флюорозом применяются по общим показаниям; когда герметик нужен, а когда нет, разобрано в материале о герметизации фиссур.

Профилактика в эндемических районах

Профилактика флюороза — единственная профилактика, которая работает только до прорезывания: контроль поступления фторидов в первые 6–8 лет жизни. Меры уровня региона — дефторирование водопроводной воды и информирование населения; уровня семьи — питьевая вода для детей из источников с нормальным содержанием фторидов, контроль пасты, отказ от фторидных добавок. Рекомендации отмечают рост распространённости даже в регионах с недостаточным уровнем фторидов в воде — значит, контроль пасты и добавок актуален везде.

Для клиники в эндемическом районе это означает ещё и обязанность спрашивать о воде на первом приёме у ребёнка до 6 лет и знать содержание фторидов в местной воде — цифру, которую можно получить в региональном Роспотребнадзоре. Возрастные протоколы наблюдения ребёнка собраны в гайде по детской стоматологии.

Наблюдение

Флюороз после прорезывания не прогрессирует, но результат лечения требует контроля. После реминерализации — оценка каждые две недели до стабилизации; после отбеливания — контроль цвета и чувствительности через 2–4 недели, при необходимости повторный курс через 6–12 месяцев; после микроабразии и инфильтрации — фотофиксация через месяц и год; после композитных виниров — осмотр каждые 6 месяцев с полировкой и починкой сколов; у подростков — переоценка плана после завершения роста. У всех — стандартная профилактика кариеса, потому что гипоминерализованная эмаль при тяжёлых формах уязвимее.

Коротко

• Флюороз — избыток фторидов в период минерализации; код K00.30; закладывается до прорезывания и после него не прогрессирует.
• В России: 34 % и 31 % 12- и 15-летних в регионах с фторидом в воде выше 0,7 мг/л против 3 % и 2 % при более низком; рост во всех типах регионов.
• Отличия от кариеса и гипоплазии: симметричность, сохранённый блеск, отсутствие окрашивания метиленовым синим, анамнез региона.
• Формы Патрикеевой: штриховая, пятнистая, меловидно-крапчатая (без дефекта), эрозивная, деструктивная (с дефектом); индекс Дина 0–4.
• Лечение по тяжести: реминерализация и отбеливание → микроабразия и инфильтрация → композитные виниры → вкладки и коронки по ИРОПЗ.
• Метаанализы: инфильтрация лучше отсутствия лечения (SMD 1,24) и лака (MD 4,76), лучше других мининвазивных методов (ΔE 5,41); отбеливание перед ней эффекта не добавляет.
• Керамические виниры — после завершения роста; у детей и подростков — прямые композитные.
• Фторидная паста при флюорозе не противопоказана; контроль — за количеством проглатываемой пасты у детей до 6 лет и за водой в первые 6–8 лет.

Частые вопросы

Что такое флюороз зубов?

Нарушение минерализации эмали из-за избыточного поступления фторидов — чаще всего с питьевой водой — в период формирования зубов. Код по МКБ-10 K00.30. Проявляется меловидными и пигментированными пятнами на симметричных зубах, при тяжёлых формах — эрозиями и стираемостью. Закладывается до прорезывания и после него не прогрессирует.

Чем флюороз отличается от гипоплазии эмали?

Оба состояния возникают до прорезывания и не окрашиваются метиленовым синим, но флюороз связан с фторидами и поражает симметричные зубы одних сроков минерализации по всей коронке с сохранённым блеском, а гипоплазия — результат болезней или травмы зачатка и даёт горизонтальные полосы, ямки и бороздки на уровне воздействия. Решающий аргумент — анамнез: проживание в эндемическом районе в детстве.

Лечится ли флюороз?

Эмаль не восстанавливается, но проявления устраняются. По клиническим рекомендациям СтАР при лёгких формах применяют реминерализацию и отбеливание, при пятнах — микроабразию и инфильтрацию, при эрозивной форме — композитные виниры, при деструктивной — вкладки и коронки. Метаанализ 2025 года показал, что инфильтрация маскирует пятна лёгкого и умеренного флюороза лучше других минимально инвазивных методов.

Можно ли отбеливать зубы при флюорозе?

Да, рекомендации включают отбеливание как самостоятельный метод и в комбинации: пигментированные пятна осветляются эффективно, меловидные не исчезают, но становятся менее заметны за счёт осветления всей коронки. Метаанализ 2021 года показал, что отбеливание перед инфильтрацией маскирующего эффекта не добавляет. Кабинетное отбеливание чаще даёт гиперестезию, домашнее — безопаснее.

Бывает ли флюороз на молочных зубах?

Да, но реже: по рекомендациям временные зубы поражаются реже постоянных из-за менее продолжительного и менее агрессивного воздействия фторидов на завершающую фазу минерализации в первый год жизни. Флюороз временных зубов — сигнал о высоком поступлении фторидов и повод срочно проверить воду и пасту, пока минерализуются постоянные зубы.

Можно ли пользоваться фторидной пастой при флюорозе?

Можно и нужно: флюороз уже сформирован и после прорезывания не прогрессирует, а фторид пасты защищает зубы от кариеса. По Cochrane 2019 года риск флюороза связан с проглатыванием паст высокой концентрации детьми с формирующимися зубами, поэтому у детей до 6 лет контролируют количество пасты, а не отказываются от неё.

Как предотвратить флюороз у ребёнка?

Контролировать поступление фторидов в первые 6–8 лет жизни: в эндемическом районе давать ребёнку воду с нормальным содержанием фторидов для питья и еды, дозировать пасту («мазок» до 3 лет, «горошина» до 6) под контролем взрослых, не давать фторидные добавки без назначения. После прорезывания зубов эти меры на флюороз уже не влияют.

Источники

1. Клинические рекомендации «Эндемическая (флюорозная) крапчатость эмали (флюороз зубов)» (К00.30). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
2. Bourouni S. et al. Efficacy of resin infiltration to mask post-orthodontic or non-post-orthodontic white spot lesions or fluorosis — a systematic review and meta-analysis. Clinical Oral Investigations, 2021 — Europe PMC
3. Resin Infiltration for Dental Fluorosis: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials on Esthetic Masking Efficacy. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry, 2025 — Europe PMC
4. Walsh T. et al. Fluoride toothpastes of different concentrations for preventing dental caries. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019 — Europe PMC
5. Клинические рекомендации «Кариес зубов» (K02). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru