Гингивит: формы по МКБ-10, критерии диагноза и протокол лечения

Гингивит — воспаление десны без нарушения зубодесневого прикрепления: единственное заболевание пародонта, которое обратимо полностью, если убрать причину. Клинические рекомендации по простому маргинальному гингивиту (K05.10), размещённые в подборке Стоматологической ассоциации России, приводят цифры, которые объясняют, почему это не «мелочь»: обращаемость по заболеваниям пародонта занимает четвёртое место среди стоматологической обращаемости, в пародонтологической помощи нуждается 85 % обслуживаемого населения — и только 5 % пациентов приходят с начальными формами. Остальные приходят уже с пародонтитом.

Ниже — как гингивит кодируется и классифицируется в МКБ-10 и в международной классификации 2017 года, чем кровоточивость при зондировании стала диагностическим критерием, какие болезни нужно исключить, прежде чем списать всё на налёт, что предписывают клинические рекомендации по лечению и наблюдению и какие цифры стоят за хлоргексидином, электрическими щётками и межзубной чисткой в обзорах Cochrane.

---

Что такое гингивит и чем он отличается от пародонтита

Клинические рекомендации определяют гингивит как воспаление десны, обусловленное неблагоприятным воздействием местных и общих факторов, нередко их сочетанием, протекающее без нарушения целостности зубодесневого прикрепления. Последняя часть определения — главная. При гингивите воспалена десна, но связка, кость и цемент корня целы; при пародонтите разрушено прикрепление и есть костная резорбция. Отсюда два признака, которые рекомендации требуют проверить у каждого пациента: зондирование, при котором целостность прикрепления не нарушена в области всех зубов, и рентгенограмма, на которой нет деструкции межальвеолярных перегородок.

Разница не академическая. Гингивит после устранения причины проходит без следа; пародонтит оставляет необратимую потерю опоры и требует пожизненного поддерживающего лечения. Пациент, которого лечат «от гингивита» при уже существующих карманах, теряет время и кость. Что делать, когда прикрепление уже нарушено, разобрано в материале о лечении пародонтита.

Коды МКБ-10 и клинические рекомендации по каждой форме

В МКБ-10 гингивит кодируется в рубрике K05: K05.0 — острый гингивит, K05.1 — хронический, с уточнениями K05.10 — простой маргинальный (в отечественной классификации — катаральный) и K05.11 — гиперпластический. В подборке клинических рекомендаций, размещённой СтАР, на каждую форму есть отдельный документ: «Острый гингивит» (K05.0), «Простой маргинальный гингивит» (K05.10), «Гиперпластический гингивит» (K05.11), «Лечение хронического гингивита у пациентов детского возраста» (K05.1), а также смежные — «Гипертрофия десны» (K06.1), «Травматические поражения десны» (K06.2) и «Некротический язвенный гингивостоматит Венсана» (A69.1). Рекомендации по простому маргинальному и острому гингивиту разработаны Российской пародонтологической ассоциацией.

Международная классификация 2017 года: здоровье, гингивит, случай

Всемирный семинар по классификации заболеваний пародонта 2017 года (консенсусный отчёт опубликован в Journal of Clinical Periodontology в 2018 году) впервые определил здоровье пародонта как отсутствие клинически определяемого воспаления и разделил заболевания десны на две группы: вызванные микробной биоплёнкой и не вызванные ею. Вторая группа — состояния, которые не проходят после удаления налёта и часто оказываются проявлением системной болезни или локальным поражением слизистой.

Важное новшество — понятие «случай гингивита» в отличие от «участка с гингивитом». В работе Trombelli и соавторов, сопровождающей консенсус, предложен критерий: пациент с интактным пародонтом считается случаем гингивита при кровоточивости при зондировании не менее чем в 10 % точек; при 10–30 % гингивит локализованный, более 30 % — генерализованный. У пациента с редуцированным пародонтом без пародонтита в анамнезе тот же порог 10 % при отсутствии кровоточивости в точках с глубиной 4 мм и больше. Смысл критерия в том, что «немного крови на одном зубе» и «кровоточат все сосочки» — разные диагнозы с разной тактикой, а порог даёт единую линейку для клиники и эпидемиологии.

Откуда берётся воспаление: биоплёнка и модифицирующие факторы

Основной этиологический фактор по клиническим рекомендациям — микробная биоплёнка как результат неудовлетворительной гигиены. Биоплёнка в терминах документа — это сообщество микроколоний в внеклеточном матриксе, прикреплённое к поверхности зубов и реставраций; гингивит развивается лишь тогда, когда в ответ на её накопление в десне возникает местный острый воспалительный ответ.

К биоплёнке добавляются местные факторы, которые рекомендации перечисляют: химические вещества (ингредиенты пломбировочных материалов, мышьяковистая паста), механические воздействия (острая и хроническая травма, перемещение зубов), нависающие края пломб, некачественные ортопедические конструкции, отсутствие контактных пунктов, травматическая окклюзия, аномалии прикуса. Для острого гингивита к ним добавлены стресс, снижение резистентности, гормональные изменения, курение и заболевания, влияющие на иммунитет; отдельно описан стрептококковый гингивостоматит, при котором на поверхности зубов и десны нарастают Streptococcus sanguis, бета-гемолитические стрептококки групп A и B, S. viridans и S. pyogenes.

Консенсус 2017 года называет то же двумя терминами: местные предрасполагающие и системные модифицирующие факторы, которые влияют на распространённость, тяжесть и прогрессирование гингивита. Практический вывод: устранение налёта без устранения нависающего края или суперконтакта даёт временный результат.

Насколько это распространено

Рекомендации ссылаются на эпидемиологическое стоматологическое обследование населения России, свидетельствующее о широкой распространённости воспалительных заболеваний пародонта во всех возрастных группах, и на данные ВОЗ, с которыми эти цифры коррелируют. Три числа из документа определяют масштаб: обращаемость по поводу заболеваний пародонта — четвёртое место после кариеса и его осложнений; 85 % обслуживаемого населения нуждается в пародонтологической помощи; только 5 % больных обращаются с начальными заболеваниями пародонта.

Метаанализы по распространённости гингивита в мире дают широкий разброс в зависимости от критерия — «хотя бы один кровоточащий участок» или «случай по порогу 10 %», — и именно поэтому консенсус 2017 года ввёл отдельные определения для клиники и для популяционных исследований.

Клиническая картина: хронический и острый гингивит

Простой маргинальный гингивит по рекомендациям чаще выявляют у лиц молодого возраста. Характерные признаки: десна цианотична и отёчна в области всех или нескольких зубов; зубодесневое соединение сохранено; кровоточивость разной степени, но зондовая проба всегда положительна; есть неминерализованный налёт и/или камень; на рентгенограмме нет деструкции межальвеолярных перегородок; общее состояние обычно не нарушено. Жалобы — кровоточивость, налёт или камень, запах изо рта; в анамнезе кровоточивость от нескольких недель до нескольких лет.

Острый гингивит отличается общей реакцией и анамнезом: недомогание, боль во рту при еде, гиперемия, зуд десны, кровоточивость при еде и чистке, запах; пациенты указывают на перенесённое накануне острое инфекционное (тонзиллит, инфекции верхних дыхательных путей) или соматическое заболевание. Критерии диагноза по рекомендациям: кровоточивость при осмотре, отсутствие карманов, мягкие и твёрдые отложения, неудовлетворительная гигиена, отсутствие рентгенологических признаков резорбции, недавнее острое заболевание.

Острый гингивит рекомендации требуют дифференцировать с пародонтитом, проявлениями болезней крови на десне, герпетическим гингивостоматитом и язвенно-некротическим гингивитом. Как отличить герпетическое поражение и афты от воспаления десны, разобрано в материале о формах стоматита.

Что исключить: болезни крови, диабет, дефицит витамина C, лекарства

Обе рекомендации — по хроническому и по острому гингивиту — содержат один и тот же список того, что нужно исключить при диагностике: заболевания крови, эндокринные заболевания (сахарный диабет, болезни щитовидной железы), заболевания желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы, дефицит витамина C, приём лекарственных препаратов, инфекционные заболевания (ВИЧ/СПИД, вирусные гепатиты). Диагностика, как оговаривает документ, зачастую требует привлечения ортопедов, хирургов, ортодонтов и специалистов общего лечебного профиля.

Для клиники это означает два правила. Первое: гингивит, который не реагирует на устранение налёта за разумный срок, или гингивит с несоразмерной кровоточивостью и разрастанием — показание к анализу крови и консультации терапевта, а не к третьему курсу ополаскивателя. Второе: анамнез лекарств обязателен — гипертрофия десны на фоне некоторых препаратов имеет собственный код K06.1 и не лечится гигиеной.

Диагностика: зондирование, индексы, снимок

Зондирование и рентгенологическое исследование рекомендованы для уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с пародонтитом — в документе по острому гингивиту с уровнем A/1. Из лучевых методов допускаются ортопантомография, интерпроксимальная рентгенография «вприкус», прицельная рентгенография и КЛКТ, с предпочтением цифровым методам ради меньшей лучевой нагрузки. Рентгенологическое исследование беременным не рекомендуется на протяжении всего срока беременности со ссылкой на методические рекомендации по оценке радиационного риска.

Для объективизации статуса рекомендации называют конкретные индексы: количество налёта — по Силнес-Лоэ или упрощённому индексу Грина–Вермильона; интенсивность воспаления — по папиллярно-маргинально-альвеолярному индексу в модификации Парма или индексу кровоточивости Мюлеманна в модификации Коуэлла, а также по зондированию. Записанный индекс — единственный способ показать пациенту через месяц, что стало лучше, и единственный способ увидеть, что не стало.

Лечение по клиническим рекомендациям: гигиена, санация, окклюзия

Лечение гингивита по рекомендациям должно быть комплексным, с индивидуальным подходом. Основа консервативного лечения — профессиональная гигиена полости рта (уровень A/1): мотивация, обучение гигиене с выбором средств, контролируемая чистка, удаление наддесневых отложений, полировка, устранение факторов, способствующих скоплению налёта; по показаниям — анестезия. Протокол по шагам описан в статье о профессиональной гигиене полости рта.

Следующие пункты с уровнями: санация полости рта (A/2) — лечение кариеса, создание полноценных контактных пунктов, удаление нависающих краёв пломб и некачественных конструкций с последующим рациональным протезированием; избирательное пришлифовывание для устранения травматической окклюзии (B/2); коррекция патологии прикуса ортодонтическим лечением при необходимости (B/2). Иными словами, рекомендации прямо связывают гингивит с качеством реставраций и окклюзией, и «просто почистить» без устранения нависающего края протоколу не соответствует.

Местная терапия: антисептики (A/1) и местные противовоспалительные препараты (B/3) — нестероидные средства для аппликаций или лечебных повязок. Индивидуальная гигиена в период обострения: мягкая щётка, лечебно-профилактические пасты с антисептиками, ополаскиватели с антисептиками курсом до 14 дней или с эфирными маслами и растительными экстрактами, ирригаторы в режиме слабого «душа».

Антисептики: что даёт хлоргексидин по Cochrane

Рекомендации называют антисептики с наиболее достоверными данными по эффективности: хлоргексидин 0,12–0,2 %, цетилпиридиния хлорид 0,07 %, бензетония хлорид; группы — бигуаниды, четвертичные аммониевые соединения, препараты йода, перекись водорода, гипохлорит натрия, перманганат калия. И сразу оговаривают ограничение: при использовании хлоргексидина более 4 недель возможны изменение вкусовой чувствительности, окрашивание зубов, десквамация эпителия.

Обзор Cochrane 2017 года по хлоргексидиновому ополаскивателю как дополнению к механической гигиене включил 51 исследование на 5345 участниках. Через 4–6 недель хлоргексидин снижал гингивальный индекс (шкала 0–3) на 0,21 (95 % ДИ 0,11–0,31) по сравнению с плацебо, контролем или отсутствием ополаскивателя — 10 исследований, 805 участников с лёгким воспалением, доказательства высокого качества; такой же эффект сохранялся через 6 месяцев. Данных для оценки при умеренном и тяжёлом воспалении оказалось недостаточно. Налёт снижался сильно — на 1,45 стандартного отклонения (12 исследований, 950 участников, высокое качество). Цена: большое увеличение внешнего окрашивания зубов — на 1,07 стандартного отклонения через 4–6 недель (умеренное качество), нарушения вкуса в 11 исследованиях, раздражение и десквамация слизистой в 13, жжение в 9. Различий между концентрациями и частотой полоскания установить не удалось.

Практический вывод совпадает с рекомендациями: хлоргексидин — курсовое средство на 1–2 недели в обострении и после профессиональной гигиены, а не постоянный ополаскиватель. Для длительного применения рекомендации предлагают средства с эфирными маслами и растительными экстрактами и оговаривают, что для пациентов, не приемлющих алкоголь, нужны безалкогольные формы.

Электрическая или ручная щётка: обзор 56 исследований

Обзор Cochrane 2014 года сравнил электрические и ручные щётки в 56 исследованиях; в метаанализ вошло 51 на 4624 участниках. Электрические щётки давали статистически значимое преимущество по налёту: стандартизованная разность −0,50 в короткий срок (1–3 месяца, 40 исследований) и −0,47 в длительный (больше 3 месяцев, 14 исследований), что соответствует снижению налёта по индексу Квигли–Хейна на 11 % и 21 %. По гингивиту — −0,43 в короткий срок (44 исследования, 3345 участников) и −0,21 в длительный (16 исследований, 1645 участников), то есть снижение по индексу Лоэ–Силнес на 6 % и 11 %. Качество доказательств — умеренное, гетерогенность высокая и не объясняется типом щётки.

Числа скромные, но устойчивые, и они позволяют честно отвечать пациенту: электрическая щётка помогает, особенно при плохой технике чистки, но не заменяет ни межзубной чистки, ни профессиональной гигиены. Рекомендации разрешают и ручную, и электрическую щётку — выбор по навыкам и возможностям пациента.

Межзубная чистка: нить, ёршики, ирригаторы

Обзор Cochrane 2019 года по домашним средствам межзубной чистки в дополнение к щётке включил 35 рандомизированных исследований на 3929 взрослых. Нить в дополнение к чистке может снижать гингивит через 1, 3 и 6 месяцев — через месяц стандартизованная разность −0,58 (95 % ДИ −1,12…−0,04; 8 исследований, 585 участников), уверенность низкая; данные по доле кровоточащих участков и налёту противоречивы. Межзубные ёршики могут снижать гингивит через месяц (одно исследование, 62 участника, очень низкая уверенность) и налёт сильнее, чем щётка отдельно (−1,07; 2 исследования, 93 участника, низкая уверенность). По деревянным и резиновым палочкам и ирригаторам — единичные исследования очень низкой уверенности. Ни одно исследование не оценивало межзубный кариес, большинство — пародонтит.

Осторожность формулировок здесь важна: это не доказательство бесполезности нити, а признание слабости исследований, в которых участники нередко имели низкий исходный уровень воспаления. Рекомендации СтАР перечисляют нить, ёршики и ирригаторы среди средств индивидуальной гигиены без ранжирования; на практике ёршики выбирают при открытых промежутках, нить — при плотных контактах, ирригатор — как дополнение при конструкциях.

Гингивит беременных и гингивит у детей

Рекомендации по простому маргинальному гингивиту отдельно оговаривают беременность: системные состояния, такие как беременность, являются преходящими, и при условии устранения местных этиологических факторов выздоровление может произойти в постнатальный период. Тактика — та же профессиональная гигиена и обучение, без рентгенографии на протяжении всего срока, с координацией со врачом общего профиля.

Для детей в подборке СтАР есть отдельные рекомендации по лечению хронического гингивита (K05.1). Особенности детского возраста — гингивит при прорезывании, при ортодонтическом лечении и гормональный гингивит подростков — требуют того же принципа: убрать биоплёнку и местные факторы, научить чистить. Возрастные протоколы собраны в гайде по детской стоматологии.

Гиперпластический и язвенно-некротический гингивит

Гиперпластический гингивит (K05.11) и гипертрофия десны (K06.1) описаны в отдельных рекомендациях: разрастание десны с ложными карманами при сохранённом прикреплении, нередко на фоне гормональных изменений, ортодонтического лечения или приёма лекарств. Тактика отличается тем, что после устранения причины может потребоваться хирургическая коррекция разросшейся десны.

Некротический язвенный гингивостоматит Венсана (A69.1) — острое поражение с некрозом межзубных сосочков, резкой болью, гнилостным запахом и общей реакцией на фоне снижения иммунитета, курения и стресса; у него собственные клинические рекомендации с антибактериальной терапией. Отличить его от острого катарального гингивита несложно по некрозу сосочков, но важно: тактика принципиально разная. Рецессия десны, которая может развиться после перенесённого некротического процесса или на фоне травматической чистки, разобрана в материале о рецессии десны.

Наблюдение: два осмотра в год

Профилактические осмотры не реже двух раз в год рекомендованы с уровнем A/1 — для контроля гигиены, состояния пародонта и твёрдых тканей. Рекомендации перечисляют средства индивидуальной гигиены — ручная или электрическая щётка, нити, ёршики, лечебно-профилактические пасты, ополаскиватели, ирригаторы — и добавляют рациональное питание: меньше легкоферментируемых углеводов, больше твёрдой пищи, требующей интенсивного жевания.

Отдельно документ описывает, что считать результатом у пациентов с системными заболеваниями: удовлетворительным может быть значительное снижение клинических проявлений и устранение клинически определяемого налёта до уровня, обеспечивающего здоровое состояние десны; эффективность выше при взаимодействии стоматолога с лечащим врачом общего профиля.

Коротко

• Гингивит — воспаление десны при сохранённом прикреплении; проверить зондированием и снимком, что это не пародонтит.
• Коды: K05.0 острый, K05.10 простой маргинальный, K05.11 гиперпластический; на каждую форму — свои клинические рекомендации.
• Критерий 2017 года: кровоточивость при зондировании ≥10 % точек; >30 % — генерализованный.
• Только 5 % пациентов приходят с начальными формами; 85 % населения нуждается в пародонтологической помощи.
• Лечение: профессиональная гигиена (A/1), санация (A/2), пришлифовывание и ортодонтия (B/2), антисептики (A/1) не дольше 4 недель.
• Cochrane: хлоргексидин −0,21 по гингивальному индексу за 4–6 недель, но окрашивание; электрическая щётка −6…−11 % по гингивиту; нить — низкая уверенность.
• Исключить болезни крови, диабет, дефицит витамина C, лекарства, ВИЧ и гепатиты; осмотры не реже двух раз в год.

Частые вопросы

Чем гингивит отличается от пародонтита?

При гингивите воспалена десна, но зубодесневое прикрепление цело и на снимке нет резорбции межальвеолярных перегородок; при пародонтите есть карманы и потеря кости. По клиническим рекомендациям зондирование и рентгенография обязательны для дифференциальной диагностики (уровень A/1 в документе по острому гингивиту).

Как лечить гингивит у взрослых по клиническим рекомендациям?

Основа — профессиональная гигиена (A/1): удаление отложений, полировка, обучение чистке. Затем санация с устранением нависающих краёв пломб и некачественных конструкций (A/2), при необходимости избирательное пришлифовывание и ортодонтическая коррекция (B/2). Местно — антисептики (хлоргексидин 0,12–0,2 %, цетилпиридиния хлорид 0,07 %) курсом до 14 дней и местные противовоспалительные средства.

Сколько проходит гингивит?

Катаральный гингивит обратим: после удаления биоплёнки и устранения местных факторов воспаление стихает в течение дней–недель. Обзор Cochrane показывает эффект хлоргексидина уже через 4–6 недель. Если кровоточивость сохраняется после полноценной гигиены, рекомендации требуют исключить системные причины — болезни крови, диабет, дефицит витамина C, лекарства.

Можно ли полоскать рот хлоргексидином постоянно?

Нет. По рекомендациям при использовании дольше 4 недель возможны изменение вкуса, окрашивание зубов и десквамация эпителия; курс ополаскивателя с антисептиком — до 14 дней. Cochrane подтверждает большое увеличение окрашивания уже через 4–6 недель. Для длительного применения предлагаются средства с эфирными маслами и растительными экстрактами.

Помогает ли электрическая щётка при гингивите?

Да, умеренно. По обзору Cochrane на 51 исследовании электрические щётки снижают гингивит на 6 % в короткий срок и на 11 % в длительный по сравнению с ручными, налёт — на 11 % и 21 %. Рекомендации допускают и ручную, и электрическую щётку; важнее техника и регулярность.

Нужна ли зубная нить, если есть щётка?

Обзор Cochrane 2019 года на 35 исследованиях показал, что нить в дополнение к чистке может снижать гингивит через 1, 3 и 6 месяцев, но уверенность в доказательствах низкая; ёршики снижали налёт сильнее щётки отдельно. Рекомендации СтАР включают нити, ёршики и ирригаторы в средства индивидуальной гигиены. Практически: ёршики при открытых промежутках, нить при плотных контактах.

Опасен ли гингивит при беременности?

Рекомендации называют беременность преходящим системным состоянием: при устранении местных факторов выздоровление может произойти после родов. Лечение — профессиональная гигиена и обучение; рентгенография беременным не рекомендуется на протяжении всего срока. Кровоточивость при беременности — повод для визита, а не для ожидания родов.

Источники

1. Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе гингивит K05.10 «Простой маргинальный гингивит». Российская пародонтологическая ассоциация; подборка Стоматологической Ассоциации России — e-stomatology.ru
2. Клинические рекомендации «Острый гингивит» (K05.0). Российская пародонтологическая ассоциация; подборка Стоматологической Ассоциации России — e-stomatology.ru
3. Chapple I.L.C. et al. Periodontal health and gingival diseases and conditions on an intact and a reduced periodontium: Consensus report of workgroup 1 of the 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-Implant Diseases and Conditions. Journal of Clinical Periodontology, 2018 — Europe PMC
4. Trombelli L. et al. Plaque-induced gingivitis: Case definition and diagnostic considerations. Journal of Clinical Periodontology, 2018 — Europe PMC
5. James P. et al. Chlorhexidine mouthrinse as an adjunctive treatment for gingival health. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017 — Europe PMC
6. Yaacob M. et al. Powered versus manual toothbrushing for oral health. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2014 — Europe PMC
7. Worthington H.V. et al. Home use of interdental cleaning devices, in addition to toothbrushing, for preventing and controlling periodontal diseases and dental caries. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019 — Europe PMC