Стоматит: формы по МКБ-10, дифференциальная диагностика и лечение

«Стоматит» — не диагноз, а бытовое слово, под которым скрываются как минимум шесть разных болезней с разными возбудителями, кодами МКБ-10 и тактикой: рецидивирующие афты, герпетический гингивостоматит, кандидоз, протезный стоматит, язвенно-некротический гингивостоматит Венсана и оральный мукозит после противоопухолевой терапии. Клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России «Стоматит и родственные поражения» приводят распространённость рецидивирующих афт в 5–20 % общей популяции и до 39 % у детей, а протезного стоматита — у 70 % российских пациентов со съёмными пластиночными протезами.

Ниже — как разделить эти состояния на приёме, что предписывают клинические рекомендации СтАР по афтам и по острому герпетическому стоматиту, какие препараты получили в них уровень доказательности A, что показали три сетевых метаанализа местного лечения афт на 3067, 5272 и 1474 пациентах, почему Cochrane не нашёл ни одного доказанно эффективного системного средства и в каких случаях язва во рту — повод для направления, а не для мази.

---

Что скрывается за словом «стоматит»: коды и группы

В МКБ-10 рубрика K12 «Стоматит и родственные поражения» включает три подгруппы: K12.0 — рецидивирующие афты полости рта (малый и большой афтозный стоматит, рецидивирующий слизисто-некротический периаденит, герпетиформный стоматит, афты Беднара), K12.1 — другие формы стоматита (протезный, хронический язвенный, везикулярный), K12.3 — оральный мукозит с уточняющими кодами по причине: противоопухолевая терапия (K12.31), другие лекарства (K12.32), облучение (K12.33).

Но три самых частых «стоматита» на приёме живут в других рубриках. Герпетический гингивостоматит кодируется как B00.2 — среди инфекций, вызванных вирусом простого герпеса; кандидозный стоматит — B37.0 — среди микозов; язвенно-некротический гингивостоматит Венсана — A69.1 — среди бактериальных инфекций. У СтАР на каждую из этих групп свои клинические рекомендации: «Стоматит и родственные поражения» (K12), «Острый герпетический стоматит», «Некротический язвенный гингивостоматит Венсана», «Простой герпес».

Такое разделение — не формальность: афты не заразны и не требуют противовирусных, герпетический стоматит заразен и на ранней стадии отвечает на противовирусную терапию, кандидоз требует противогрибковых средств, а кортикостероид, назначенный «на стоматит» без диагноза, при кандидозе или герпесе усугубит процесс.

Насколько это распространено

По данным, которые приводят клинические рекомендации, рецидивирующие афты — одна из наиболее распространённых форм патологии слизистой оболочки рта: 5–20 % в общей популяции разных стран, в отдельных этнических группах до 50 %. Чаще болеют женщины, самые высокие показатели — у детей (до 39 %) с пиком в 10–19 лет; следующие пики — 26–40 лет и старше 55. Афтозные поражения при синдроме Бехчета, напротив, чаще у мужчин 20–40 лет.

Герпетическая инфекция, по рекомендациям СтАР по острому герпетическому стоматиту, охватывает треть населения планеты; инфицированность детей вирусом простого герпеса в возрасте от 6 месяцев до 5 лет составляет 60 %, к 15 годам — 90 %. Острый герпетический стоматит занимает первое место среди всех поражений слизистой у детей, и у каждого седьмого–десятого ребёнка рано переходит в хроническую рецидивирующую форму.

Протезный стоматит в мире выявляют у 11–67 % носителей съёмных протезов; в России различные его проявления найдены у 70 % пациентов со съёмными пластиночными протезами. Оральный мукозит развивается в среднем у 30–40 % получающих противоопухолевое лечение, а при высокодозной лучевой терапии рака головы и шеи — у 85–100 %, причём у 25–45 % из них — 3–4-й степени.

Рецидивирующие афты: три клинические формы

Клинические рекомендации используют классификацию ВОЗ 2010 года: малые афты (язвы Микулича, фибринозный стоматит), большие афты (афты Саттона, рубцующийся некротический периаденит) и герпетиформный стоматит. Каждая форма может переходить в другую; выделяют первично выявленные и рецидивирующие афты, обострение и ремиссию, непрерывно рецидивирующее течение. Национальное руководство по терапевтической стоматологии 2024 года описывает те же формы как фибринозную, рубцующуюся и деформирующую.

Различить малую афту и большую важно не ради терминологии: по описанию в рекомендациях, афты Саттона, как правило, возникают у лиц, переболевших фибринозным стоматитом и не получивших должного лечения, а их появление — повод искать системную причину.

Откуда берутся афты: что известно о причинах

Рекомендации прямо признают, что этиология рецидивирующих афт до конца не изучена, и перечисляют предрасполагающие факторы. Ведущая теория — инфекционно-аллергическая: аллергенами могут выступать бактерии, вирусы, пищевые продукты, лекарства, зубные пасты, глистная инвазия. Генетическая предрасположенность связана с генами цитокинов — фактора некроза опухоли-α и интерлейкина-1β; в семьях, где болели родственники, риск возрастает на 24–46 %.

Дальше — список, который стоит держать перед глазами при сборе анамнеза: дефицит витаминов B1, B2, B6, B12, D, железа и цинка; целиакия, болезнь Крона, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, синдромы Рейтера, Свита и Бехчета, ВИЧ, анемия и нейтропения; гормональные факторы — афты чаще возникают в лютеиновой фазе цикла и в менопаузе, реже при беременности и гормональной контрацепции; оксидантный стресс; стресс, тревога и депрессия с повышенным кортизолом; местная травма — прикусывание, твёрдая пища, щётка, стоматологические манипуляции; лекарства с ульцерогенным действием — пироксикам, фенобарбитал, преднизолон, каптоприл, препараты золота.

Острый герпетический стоматит у детей

По рекомендациям СтАР, острый герпетический стоматит распространён в возрасте от 6 месяцев до 3 лет, потому что к этому времени исчезают антитела, полученные от матери, а собственные механизмы специфического иммунитета ещё не созрели. У старших детей заболеваемость значительно ниже за счёт приобретённого иммунитета.

Клиническая картина отличается от афт принципиально: продром с температурой и интоксикацией, затем группы пузырьков, которые быстро вскрываются с образованием эрозий, поражение десны (гингивит — обязательный компонент, отсюда «гингивостоматит»), регионарный лимфаденит, нередко высыпания на коже вокруг рта. Пузырьки появляются волнами, поэтому одновременно видны элементы разных стадий.

Систематический обзор в Clinical Oral Investigations (2023) приводит важное для тактики число: у 13–30 % людей первичная инфекция вирусом простого герпеса 1-го типа протекает в форме острого герпетического гингивостоматита, часто самоограничивающегося, но способного ограничить приём пищи и жидкости вплоть до госпитализации. О том, как вести такого ребёнка в кресле и когда приём лучше отложить, — в материале о поведенческом менеджменте ребёнка.

Кандидоз, протезный стоматит, травма, Венсан, мукозит

Кандидозный стоматит — грибковое поражение; по рекомендациям, развитию кандидоза способствуют избыточное потребление углеводов, дефицит железа, фолиевой кислоты, витаминов B6 и B12, ВИЧ, длительная кортикостероидная терапия, лучевая и химиолучевая терапия, эндокринные заболевания с ксеростомией. Курение существенно увеличивает обсеменённость протезов грибами рода Candida.

Протезный стоматит рекомендации классифицируют по ВОЗ на две формы — связанный с ношением протеза (K12.12) и кандидозный, связанный с протезом (B37.03), — а по степени поражения по Ньютону: точечные петехии, генерализованная эритема всего протезного ложа, сосочковая воспалительная гиперплазия нёба. Последняя форма — уже хирургическая: рекомендации направляют пациента на иссечение.

Хронический язвенный стоматит рекомендации называют редко диагностируемым заболеванием женщин 60–70 лет европеоидной расы; везикулярный стоматит — зоонозом у контактирующих с сельскохозяйственными животными. Гингивостоматит Венсана — некротическое поражение с фузоспирохетной флорой, отдельные клинические рекомендации СтАР; его отличает некроз межзубных сосочков, гнилостный запах и выраженная общая реакция.

Оральный мукозит — воспалительное и язвенное поражение слизистой как побочный эффект противоопухолевого лечения; по классификации ВОЗ выделяют пять степеней от эритемы до изъязвления, не позволяющего питаться через рот. Тяжёлый мукозит, как подчёркивают рекомендации, может прервать курс терапии и ухудшить онкологический прогноз.

Дифференциальная диагностика на приёме

Разделение идёт по нескольким признакам, которые видны при осмотре и слышны в анамнезе.

Рекомендации по афтам оговаривают, что лабораторные исследования для подтверждения диагноза, как правило, не нужны — за одним исключением: при длительной терапии кортикостероидами показан микробиологический посев на Candida (уровень B/4). Инструментальная диагностика при афтах не требуется.

Что исключить при тяжёлом течении: Бехчет, ВЗК, дефициты

Здесь рекомендации становятся конкретными. При тяжёлом течении рецидивирующих афт, для дифференциальной диагностики полисистемных форм, стоматолог направляет пациента к терапевту и по показаниям к дерматовенерологу, гинекологу, урологу, гастроэнтерологу для развёрнутого и биохимического анализа крови, иммунологических и серологических исследований, теста на патергию (уровень B/4).

При крупных афтах и симптомах поражения глаз (увеит) — консультация офтальмолога для исключения синдрома Бехчета. При крупных афтах с болезненными высыпаниями на слизистых половых органов и болью в крупных суставах — гинеколог или уролог для исключения синдрома Бехчета и MAGIC-синдрома (сочетание оро-генитальных афт с артритом). Отдельно упомянуто, что крупные язвы Саттона часто выявляются у больных ВИЧ/СПИД — и это повод предложить тестирование.

Лечение афт по клиническим рекомендациям

Цель лечения, как её формулируют рекомендации, — стойкая ремиссия с полным купированием симптомов. Лечение ведёт стоматолог-терапевт амбулаторно, учитывая форму, стадию, коморбидность, эффективность прежней терапии и переносимость препаратов. Задачи выстроены по приоритету: сначала боль и защита эрозий, чтобы пациент мог есть и чистить зубы; устранение травмирующих факторов — сглаживание острых краёв зубов, замена некачественных протезов и реставраций; коррекция гигиены и рациона с исключением горячей, острой, солёной пищи; стимуляция регенерации кератопластиками и низкоинтенсивным лазером; противогрибковая терапия при присоединении Candida; коррекция системных нарушений по назначению профильных врачей.

Препараты и уровни доказательности в рекомендациях:

Две оговорки из документа, которые нужно проговаривать пациенту: длительное местное применение кортикостероидов у части пациентов сопровождается выраженным жжением и присоединением грибковой инфекции; доксициклиновое полоскание применяется однократно, после него два часа нельзя есть и пить. Спрей бетаметазона распыляют и через две минуты сплёвывают.

Что показали сетевые метаанализы местного лечения

Три сетевых метаанализа последних лет позволяют увидеть, что стоит за уровнями доказательности.

Сетевой метаанализ в Journal of Oral Pathology & Medicine (2023) включил 43 рандомизированных исследования на 3067 участниках, сравнивавших 20 местных средств. По снижению боли ни одно средство не показало статистически значимого преимущества — ни перед другими, ни перед плацебо — на любом сроке оценки. По времени заживления значимое ускорение показал только доксициклин; по вероятностному ранжированию в лидерах оказались сукральфат, доксициклин, гиалуроновая кислота и ромашка. Качество доказательств авторы оценили как низкое и умеренное.

Сетевой метаанализ в Medicina (2022) охватил 72 исследования, 5272 участника и 29 местных вмешательств. Лучшие показатели по заживлению дали мёд, инсулиновый липосомальный гель, лазер, амлексанокс, солодка и триамцинолон; пробиотики и хлоргексидин удлиняли межрецидивные промежутки; доксициклин и пенициллин имели высокий риск нежелательных явлений. Авторы рекомендовали лазер как короткое вмешательство в обострении и пробиотики как длительное.

Метаанализ 25 РКИ на 1474 участниках в BMC Oral Health (2025) проверил стандарт — 0,1 % триамцинолон — против альтернатив: он значимо уменьшал размер язвы по сравнению с несколькими средствами и сокращал заживление по сравнению с частью растительных гелей, но по снижению боли не имел значимого преимущества ни перед другими средствами, ни перед плацебо, а по времени заживления не отличался от плацебо. Тимьяновый мёд, гель сумаха и лазер в отдельных исследованиях превосходили его по боли и размеру язвы — при умеренном и высоком риске систематической ошибки.

Практический вывод из трёх работ совпадает: местное лечение афт — это защита, обезболивание и умеренное ускорение заживления, а не «излечение»; выбор между кортикостероидом и альтернативами определяется переносимостью и стоимостью, а не большой разницей в эффекте.

Системная терапия: почему Cochrane не нашёл доказанного средства

Обзор Cochrane 2012 года по системным вмешательствам при рецидивирующем афтозном стоматите включил 25 исследований (22 плацебо-контролируемых) и 21 вмешательство — иммуномодуляторы, противовоспалительные и препараты с неясным механизмом. Только одно исследование было оценено как имеющее низкий риск систематической ошибки. Вывод: доказательств недостаточно, чтобы поддержать или отвергнуть какое-либо системное средство; ни одно не показало убедительной эффективности.

Авторы оговаривают, что это, вероятно, отражает слабость методологии, а не отсутствие эффекта: в практике отдельные препараты работают у отдельных пациентов, а системная терапия обычно резервируется для тех, кто не ответил на местную. Клинические рекомендации СтАР идут тем же путём: коррекция системных нарушений — по назначению терапевта, коррекция иммунитета — по назначению аллерголога-иммунолога, замена ульцерогенных лекарств — совместно с клиническим фармакологом. Стоматолог в этой схеме — тот, кто ставит диагноз, лечит местно и вовремя направляет.

Лечение герпетического стоматита: 72 часа, которые решают

Рекомендации СтАР по острому герпетическому стоматиту требуют с первых дней уделять внимание противовирусной терапии: гели и мази с рекомбинантным интерфероном, мази с тетрагидроксиглюкопиранозилксантеном 0,5–2 %, раствор лейкоцитарного интерферона и другие противовирусные средства, многократно — 5–6 раз в день, не только на приёме, но и дома. В период угасания противовирусные заменяют на противовоспалительные и кератопластические: масляные растворы витамина A, облепиховое масло, масло шиповника, депротеинизированный диализат крови телят — до полной эпителизации. Общее лечение включает парацетамол или ибупрофен, антигистаминные по возрасту, при тяжёлом течении — системную противовирусную терапию.

Систематический обзор в Clinical Oral Investigations (2023) нашёл всего пять исследований на 364 пациентах (средний возраст 7,6 года) с двенадцатью разными схемами — от ацикловира и ацикловира с мёдом до хлоргексидина, лидокаина и фотодинамической терапии. Большинство схем оказались симптоматическими и эмпирическими; лишь одно исследование дало слабые доказательства того, что ацикловир улучшает заживление и сокращает длительность симптомов. Главное ограничение, которое называют авторы, — диагностическая задержка, оценённая в 72 часа: за это время репликация вируса проходит пик, и любое противовирусное средство теряет эффективность.

Для практики это значит, что ценность врача при герпетическом стоматите — в раннем диагнозе по пузырькам и гингивиту, а не в выборе между мазями на пятый день, когда лечение уже сводится к обезболиванию, питью и защите эрозий. Протокол ведения самых маленьких пациентов с этим и другими состояниями собран в гайде по детской стоматологии.

Протезный и кандидозный стоматит: тактика

Для протезного стоматита и хронического язвенного стоматита рекомендации дают два физических метода с высоким уровнем: фотодинамическую терапию с толуидиновым синим для антимикробного и противовоспалительного эффекта (A/1) и низкоинтенсивную лазеротерапию красного и инфракрасного диапазонов 630–980 нм при плотности мощности 10–20 мВт, внутриротовым способом, курсом 10–14 процедур (A/2). Сосочковая гиперплазия нёба — направление к хирургу-стоматологу на иссечение (B/4). Дополнительно: щадящий режим, диета без солёного, копчёного, жареного и грубого в обострении, гипоаллергенная диета при отягощённом аллергоанамнезе, эмолиенты при сухости.

Логика лечения протезного стоматита следует из его этиологии: устранить травму и токсическое действие протеза — то есть проверить его прилегание, границы, состояние базиса и сроки службы, — и убрать грибковый компонент. Как выявить, что именно в протезе стало причиной, и когда его нужно переделывать, разобрано в материале об осложнениях после протезирования. Противогрибковая терапия — под контролем клинико-микробиологических показателей: рекомендации подчёркивают это и для афт с суперинфекцией, и для кандидоза как такового.

Оральный мукозит: что должен знать стоматолог

Мукозит редко приходит к стоматологу сам — его ведут онкологи, — но стоматолог видит этих пациентов до и после лечения. Рекомендации СтАР описывают его патогенез как прямое токсическое действие цитостатиков или облучения на активно пролиферирующие клетки эпителия и приводят классификацию ВОЗ: 0 — нет проявлений, I — эритема и болезненность, II — изъязвление с возможностью есть твёрдую пищу, III — изъязвление, требующее жидкого питания, IV — изъязвление, не позволяющее питаться через рот. Классификация NCI-CTCAE добавляет V степень — летальный исход.

Практическая роль стоматолога — санация до начала противоопухолевой терапии, устранение острых краёв и травмирующих конструкций, обучение гигиене и наблюдение во время курса. Каждая из этих мер снижает риск того, что тяжёлый мукозит прервёт лечение основного заболевания.

Наблюдение и профилактика рецидивов

По рекомендациям, при достижении стойкой ремиссии терапия может быть прекращена, а пациент ставится на диспансерный учёт стоматолога-терапевта. Профилактика рецидивов афт строится на том же списке, что и поиск причин: гигиеническая программа без раздражающих средств, рацион, обогащённый витаминами группы B, A, C, D, железом и цинком, отказ от курения и привычного прикусывания слизистой, замена ульцерогенных препаратов, нормализация режима труда и отдыха. Для пациентов с частыми рецидивами разумно вести дневник обострений — связь с циклом, стрессом, продуктами или лекарствами часто видна только на нём.

Для герпетического стоматита рекомендации после лечения предписывают мероприятия по профилактике воспалительных заболеваний слизистой и обучение гигиене; для пациентов с протезами — регулярный контроль состояния протеза и его гигиены.

Коротко

• «Стоматит» — минимум шесть болезней с разными кодами: K12.0, K12.1, K12.3, B00.2, B37.0, A69.1.
• Афты: 5–20 % популяции, до 39 % детей; малые — 80 %, заживают за 7–10 дней; большие Саттона — рубец и поиск системной причины.
• Герпетический стоматит: пик 6 месяцев — 3 года, диагноз нужен в первые 72 часа, дальше лечение симптоматическое.
• Первая линия при афтах по клинрекам: триамцинолон 0,1–0,5 % (A/1), бензидамин (A/2), хлоргексидин 0,2 % 5–7 дней (A/1), однократное полоскание доксициклином (A/2).
• Сетевые метаанализы на 3067 и 5272 участниках: по боли ни одно местное средство не превосходит плацебо значимо; доксициклин ускоряет заживление.
• Cochrane 2012: ни одно системное средство не доказано.
• Язва дольше двух–трёх недель — исключать другие причины, а не менять мазь.

Частые вопросы

Заразен ли стоматит?

Зависит от формы. Рецидивирующие афты (K12.0) не заразны — их природа инфекционно-аллергическая и генетическая, а не контагиозная. Острый герпетический стоматит вызван вирусом простого герпеса и передаётся контактным путём; по рекомендациям СтАР, к 15 годам вирусом инфицированы 90 % детей. Кандидоз и протезный стоматит не передаются от человека к человеку.

Чем лечить афтозный стоматит у взрослого по клиническим рекомендациям?

Первая линия — топические кортикостероиды: триамцинолон 0,1 % или 0,5 % мазь 3–4 раза в день до заживления (уровень A/1) или бетаметазон 0,05 %. Для обезболивания — бензидамин 0,15 % 2–3 раза в день, для контроля микрофлоры — хлоргексидин 0,2 % 5–7 дней. Для ускорения заживления — однократное трёхминутное полоскание раствором доксициклина из капсулы 100 мг в 10 мл физраствора.

Помогают ли антибиотики при стоматите?

Системные антибиотики при афтах не показаны — процесс не бактериальный. В рекомендациях доксициклин используется только местно и однократно, ради противовоспалительного действия и подавления коллагеназы, а не как антибиотик. При гингивостоматите Венсана, который вызван фузоспирохетной флорой, антибактериальная терапия — часть отдельного протокола.

Сколько проходит стоматит?

Малые афты заживают за 7–10 дней без рубца, по данным клинических рекомендаций. Большие афты Саттона — от нескольких недель до месяцев с образованием рубца. Герпетический стоматит у детей самоограничивается, но требует раннего диагноза: диагностическая задержка, по обзору 2023 года, в среднем 72 часа, после чего противовирусная терапия малоэффективна.

Нужно ли сдавать анализы при стоматите?

При обычных афтах — как правило, нет. Посев на Candida показан при длительном лечении кортикостероидами. При тяжёлом или непрерывно рецидивирующем течении, крупных афтах, сопутствующих поражениях глаз, гениталий и суставов рекомендации направляют к терапевту и профильным специалистам для развёрнутого и биохимического анализа крови, иммунологических и серологических исследований, теста на патергию — чтобы исключить синдром Бехчета, заболевания ЖКТ и крови.

Что делать, если язва во рту не заживает больше двух недель?

Прекратить менять мази и искать причину. Афта, которая держится дольше 10 дней, растёт, уплотнена, безболезненна или расположена на ороговевающей слизистой у курильщика, требует исключения других заболеваний, включая онкологические, — рекомендации прямо включают онкологическую настороженность в принципы ведения таких пациентов.

Как отличить герпетический стоматит от афтозного у ребёнка?

По началу и локализации. Герпетический стоматит начинается с температуры и интоксикации, элементы — группы пузырьков, которые вскрываются в эрозии, обязательно вовлечена десна, часто есть высыпания на коже губ и лимфаденит. Афты появляются без пузырьков, на подвижной неороговевающей слизистой, десна обычно не поражена, общее состояние не нарушено.

Источники

1. Клинические рекомендации «Стоматит и родственные поражения» (K12; K12.0; K12.1; K12.3). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
2. Клинические рекомендации «Острый герпетический стоматит (герпетический гингивостоматит)» (B00.2, K12). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
3. Mashrah M.A. et al. Topical medications for the treatment of recurrent aphthous stomatitis: A network meta-analysis. Journal of Oral Pathology & Medicine, 2023 — Europe PMC
4. Liu H. et al. Efficacy of Topical Intervention for Recurrent Aphthous Stomatitis: A Network Meta-Analysis. Medicina (Kaunas), 2022 — Europe PMC
5. Al-Zaghruri A.S. et al. Effectiveness of 0.1% triamcinolone acetonide compared with those of other therapies for minor recurrent aphthous stomatitis: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. BMC Oral Health, 2025 — Europe PMC
6. Brocklehurst P. et al. Systemic interventions for recurrent aphthous stomatitis (mouth ulcers). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2012 — Europe PMC
7. Coppola N. et al. Supportive care and antiviral treatments in primary herpetic gingivostomatitis: a systematic review. Clinical Oral Investigations, 2023 — Europe PMC