Терапевтическая стоматология: полный гид по лечению зубов для практикующего врача

Терапевтическая стоматология — это раздел стоматологии, занимающийся консервативным (нехирургическим) лечением и восстановлением зубов. Главная задача направления — сохранить зуб живым и функциональным как можно дольше.

В зоне ответственности врача-терапевта:

Врач-терапевт — это первый специалист, которого видит пациент. Именно от его диагностического взгляда зависит, будет ли зуб сохранён или потерян.

Правильная диагностика — 50% успеха лечения. Хороший терапевт не начинает препарирование, пока не собрал полную картину.

Визуальный осмотр остаётся основным. Хорошее освещение, сухая поверхность зуба (воздушная струя!) и лупа — базовый минимум. Зонд используют бережно: агрессивное зондирование начального очага может механически разрушить зону реминерализации.

Рентгенодиагностика обязательна при подозрении на апроксимальный (контактный) кариес. Прицельная рентгенограмма покажет очаги, не видимые при осмотре. По данным, обобщённым из топ-изданий ниши с помощью системы Perplexity, апроксимальный кариес диагностируется визуально только в 30–50% случаев — остальное выявляет рентген.

Лазерные кариесдетекторы (например, DIAGNOdent) помогают в сомнительных случаях: прибор измеряет флюоресценцию поражённых тканей и выдаёт числовое значение. Но важно помнить: DIAGNOdent — вспомогательный инструмент, а не замена клиническому суждению.

КЛКТ (конусно-лучевая компьютерная томография — трёхмерный рентген) применяется в сложных ситуациях: сомнительный витальный статус, глубокий кариес вблизи пульпы, оценка перфорации.

ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) — международная система обнаружения и оценки кариеса. Она позволяет описывать степень поражения по шкале от 0 до 6:

Использование ICDAS стандартизирует документацию и упрощает передачу пациента между специалистами.

Кариес — самое распространённое заболевание зубов в мире. По данным ВОЗ, кариес постоянных зубов встречается у 2,3 миллиарда человек. Но несмотря на «обыденность», это заболевание требует системного подхода.

Гринор Влэк (G.V. Black) разработал классификацию кариозных полостей ещё в XIX веке, но она актуальна по сей день:

Знание класса сразу определяет инструментарий, матричную систему и технику пломбирования.

Минимальная инвазия (MI, Minimally Invasive dentistry) — это принцип, при котором удаляют только поражённые ткани, максимально сохраняя здоровую эмаль и дентин. На практике это означает:

Этот подход продлевает срок жизни зуба и уменьшает риск осложнений при будущем перелечивании.

Выбор материала — один из самых частых вопросов врача на приёме. Рынок огромен, маркетинг давит, а пациент ждёт результата.

Адгезив (от лат. adhaesio — прилипание) — это клеящая система, которая связывает композит с тканями зуба. Поколения адгезивов эволюционировали от многоэтапных к упрощённым:

Композитные материалы делятся по вязкости и наполнению:

Стандартизированный протокол — основа воспроизводимого результата. Вот базовый алгоритм для лечения кариеса II–IV класса:

Инфильтрационная или проводниковая анестезия. Ждём полного наступления: для нижней челюсти — 5–7 мин, верхней — 3–5 мин. Проверка онемения до начала препарирования обязательна.

Коффердам (rubber dam) — резиновая завеса, которая изолирует зуб от слюны — золотой стандарт. Без него адгезив контактирует с влагой, что снижает силу сцепления на 30–50% (данные по средним значениям из профессиональной литературы). При невозможности наложить коффердам — ретракционная нить + ватные ролики.

Бор подбирается по размеру и форме полости. Скорость: высокооборотный наконечник с водяным охлаждением для эмали, угловой наконечник (с меньшей скоростью) — для финального удаления кариозного дентина. Контроль — кариес-детектор (например, Caries Detector, Kuraray).

Промывание полости водой. При глубоком кариесе — нанесение лечебной прокладки на дно (Biodentine или кальций-содержащий цемент).

Строго по инструкции производителя: время экспозиции кислоты, смыв, просушка (не пересушить!), втирание праймера/бонда, полимеризация.

Послойно, не более 2 мм каждый слой. Первый слой — тонкий (0,5–1 мм) для уменьшения полимеризационного стресса. Для жевательных зубов с Bulk-fill — слой до 4 мм.

Артикуляционная бумага (синяя и красная) + 8-микронная фольга для финального контроля. Лишние контакты — источник будущей боли и сколов.

Диски (Sof-Lex, OptiDisc), резинки, полировочные пасты. Цель — гладкая поверхность без пор, устойчивая к накоплению налёта.

Реставрация фронтальных зубов — самое требовательное направление в терапии. Пациент видит результат каждый день, и «почти хорошо» здесь недостаточно.

Работа с цветом. Цвет зуба определяется тремя параметрами: оттенком (hue), насыщенностью (chroma) и яркостью (value). Vita-шкала — классика, но она охватывает лишь часть природных оттенков. Для точного результата используют фотографию зуба при дневном свете рядом со шкалой.

Стратификация — это послойное воспроизведение зуба с имитацией дентина (более насыщенный, матовый слой) и эмали (прозрачный, с эффектом опалесценции). Монохромное пломбирование одним цветом даёт плоский, «зубопастный» результат.

Анатомическая форма. Перед началом работы — восковое моделирование или цифровое планирование (mock-up — временная примерка формы), чтобы согласовать ожидания пациента.

Гиперчувствительность дентина (дентинная гиперчувствительность, ДГЧ) — это резкая короткая боль в ответ на термические, тактильные или осмотические стимулы. По различным данным, с этой проблемой сталкивается от 10 до 30% взрослых пациентов.

Боль объясняется гидродинамической теорией Брэнстрома: раздражитель вызывает движение жидкости в дентинных канальцах, что активирует нервные окончания пульпы. Причины ДГЧ:

Отбеливание зубов — одна из самых востребованных услуг в терапевтическом приёме. Понимание химии процесса позволяет выбрать систему и предупредить осложнения.

Активное вещество — перекись водорода (H₂O₂) или перекись карбамида (carbamide peroxide). Кислород проникает в структуру эмали и дентина, разрушает пигментные молекулы без изменения структуры зуба.

Даже опытные врачи повторяют одни и те же ошибки. Вот наиболее частые — с разбором причин и решений:

Причина — желание «не навредить», страх вскрыть пульпу. Следствие — рецидивный кариес под пломбой. Решение: кариес-детектор и решимость убрать всё инфицированное.

Слишком активная сушка воздухом «коллапсирует» коллагеновые волокна — адгезия резко падает. Дентин должен быть слегка влажным (wet bonding technique — техника влажного бондинга).

Особенно критично при работе у шейки зуба или в глубоких ящиках — лампа просто не достаёт. Решение: использовать боковые световоды, полимеризировать послойно с разных углов.

Работа без коффердама при нанесении адгезива — компромисс, который аукнется через 1–2 года: краевое окрашивание, чувствительность, вторичный кариес.

Завышенная пломба создаёт преждевременный контакт — пациент получает боль при накусывании и риск перелома пломбы. Проверка обязательна до и после снятия анестезии.

Плохо сформированный контактный пункт → застревание пищи → пародонтальное воспаление и кариес. Матричная система (Palodent, Tofflemire) и деревянные клинья — обязательны.

Кариес эмали — поверхностное поражение, при котором зуб не болит. Кариес дентина — поражение уже проникло глубже, затронув твёрдую ткань под эмалью. Появляется реакция на сладкое и холодное. Лечится препарированием и пломбированием.

Оба хороши при правильном применении. 4-е поколение даёт максимальную силу сцепления и надёжно в сложных случаях. 7-е (универсальные) экономят время на несложных работах. Выбор зависит от клинической ситуации, а не от маркетинга производителя.

С точки зрения доказательной медицины — да, особенно при работе с адгезивными системами. Слюна содержит ингибиторы полимеризации и снижает адгезию. Кроме того, коффердам защищает пациента от проглатывания инструментов.

По данным клинических наблюдений, качественно выполненная прямая композитная реставрация служит в среднем 7–10 лет. Срок зависит от материала, техники работы врача, гигиены пациента и наличия бруксизма.

Нет. Отбеливание — это элективная (необязательная) процедура, которая проводится только после санации (лечения) всех кариозных зубов и купирования воспаления дёсен.

Лечение кариеса — это устранение инфицированных тканей и восстановление пломбой (всегда предполагает поражение). Реставрация — более широкое понятие: включает и лечение кариеса, и восстановление после перелома, и эстетическое выравнивание.

Терапевтическая стоматология — это ежедневный выбор между «убрать» и «сохранить», между скоростью и качеством. Врач, который понимает биологию кариеса, знает поколения адгезивов, умеет работать с цветом и строго соблюдает протокол изоляции — даёт пациенту реставрацию, которая служит годами, а не месяцами.

Хотите углублиться в конкретные направления? На Dental Portal есть отдельные разборы по эндодонтии, пародонтологии и детской стоматологии — переходите из рубрики «Стоматологи по специальностям».