Лейкоплакия полости рта: формы, риск озлокачествления и лечение

Лейкоплакия — самое частое потенциально злокачественное заболевание слизистой оболочки рта: по данным, которые приводят клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России, в России она диагностирована в 46 % наблюдений предраковых процессов слизистой, а болеют преимущественно курящие мужчины 40–50 лет и старше. Самый крупный метаанализ по злокачественной трансформации — 55 исследований на 41 231 пациенте — дал 6,64 %: каждая пятнадцатая лейкоплакия превращается в рак, а при неоднородной форме риск выше в 4,23 раза.

Ниже — что такое лейкоплакия и чем она отличается от других белых поражений, как она кодируется и классифицируется, откуда берётся, как выглядит каждая форма, какие обследования предписывают клинические рекомендации и зачем нужна биопсия, каковы факторы риска озлокачествления по метаанализам 2023–2025 годов, почему пролиферативная веррукозная лейкоплакия стоит отдельно, что из лечения имеет доказательства, а что нет, когда иссекать и как наблюдать.

---

Что такое лейкоплакия и что ею не является

Клинические рекомендации СтАР определяют лейкоплакию как хроническое воспаление слизистой оболочки рта и губ, сопровождающееся гиперкератозом — повышенным ороговением в тех участках, где в норме слизистая не ороговевает, — и проявляющееся белым пятном. Международное определение добавляет принцип исключения: лейкоплакия — белое пятно или бляшка сомнительного риска, которую нельзя отнести к какому-либо другому известному заболеванию. Иначе говоря, это диагноз, который ставится после того, как отвергнуты кандидоз, красный плоский лишай, травматический кератоз от острого края зуба, прикусывание щеки, белый губчатый невус и волосатая лейкоплакия.

Клинический признак, с которого начинается диагностика, — налёт не снимается при поскабливании. Если белый налёт снимается, оставляя гиперемированную поверхность, это кандидоз, а не лейкоплакия; как разделить поражения слизистой на приёме, показано в материале о формах стоматита.

Коды МКБ-10 и клиническая классификация

Код по МКБ-10 — K13.2 «Лейкоплакия и другие изменения эпителия полости рта, включая язык». Рекомендации приводят клиническую классификацию по Машкиллейсону (1970): простая, или плоская; веррукозная; эрозивная; лейкоплакия Таппейнера, или нёбо курильщика. Формы могут переходить одна в другую, а у одного пациента возможно сочетание разных форм на разных участках слизистой.

Для гистологической характеристики документ ссылается на классификацию ВОЗ 2005 года с понятием плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии (SIN): очаговая эпителиальная гиперплазия без атипии, дисплазия низкой (SIN I), средней (SIN II) и высокой (SIN III) степени. Эта шкала описывает каждый этап злокачественной трансформации эпителия; для более точного определения степени дисплазии рекомендации упоминают иммуногистохимический метод.

Насколько это распространено

Рекомендации приводят американские данные: распространённость лейкоплакии в популяции — от 0,5 до 3,46 %, частота озлокачествления — 0,7–2,9 %; доля лейкоплакии в структуре патологии слизистой выросла с 16 % в 2009 году до 24 % в 2013. В России лейкоплакия диагностирована в 46,0 % наблюдений предраковых процессов слизистой. Болеют преимущественно активно курящие мужчины (70 %) в возрасте 40–50 лет и старше, но неуклонно растёт число молодых пациентов. Курение и злоупотребление алкоголем, по документу, ответственны за 80 % наблюдений рака слизистой рта, а при их сочетании риск возрастает.

Для клиники это означает две вещи: у каждого курящего мужчины старше 40 лет осмотр слизистой — обязательная часть приёма, а любой стоматолог, а не только специалист по заболеваниям слизистой, — первый, кто может увидеть предрак.

Откуда берётся: травма, табак, алкоголь, инсоляция

Рекомендации описывают лейкоплакию как ответную реакцию слизистой на различные виды хронической экзогенной травмы. Химическая: курение, жевание табака и бетеля, чрезмерный приём алкоголя, острая пища, профессиональный контакт с железорудной, силикатной, свинцовой пылью, каменноугольными смолами, анилиновыми красителями, фенолом, формальдегидом. Физическая: горячий дым при курении, горячая пища, гальванизм, инсоляция. Механическая: острые края зубов, некачественные протезы и пломбы, прикусывание.

К внутренним факторам документ относит сахарный диабет (способствует кандидозу), патологию желудочно-кишечного тракта с гиповитаминозами, нарушающими ороговение, и наследственную предрасположенность к лейкоплакии и раку у ближайших родственников. Сбор анамнеза в рекомендациях расписан по каждому фактору с уровнями убедительности — от A/1 для курения и бездымного табака до C/5 для средств гигиены.

Как выглядит каждая форма

Плоская форма, по рекомендациям, проявляется белым пятном на слизистой, напоминающим наклеенный кусок папиросной бумаги, не снимающимся при поскабливании; поверхность безболезненная, слегка шероховатая и сухая, очертания неровные, зубчатые; уплотнения и воспаления в основании нет. Локализация — слизистая щёк, углы рта, линия смыкания зубов, дно полости рта, спинка и боковые поверхности языка, нёбо, гребни альвеолярных отростков. На дне полости рта лейкоплакия имеет вид морщинистой серо-белой плёнки или бляшки, не возвышающейся над слизистой; на красной кайме губ очаги нередко захватывают зону Клейна.

Нёбо курильщика (лейкоплакия Таппейнера, никотиновый стоматит) — разновидность плоской формы: ороговение слизистой твёрдого и мягкого нёба у заядлых курильщиков, чаще трубки, в ответ на табачный дым.

Веррукозная форма — очаги гиперкератоза, возвышающиеся над слизистой, в двух вариантах. Бляшечный: молочно-белые, гладкие, плотные, резко очерченные, неравномерно возвышающиеся безболезненные бляшки с шероховатой плотной поверхностью, не снимающиеся при поскабливании. Бородавчатый: плотные, бугристые, серовато-белые или молочно-белые ограниченные образования, возвышающиеся до 2–3 мм, напоминающие бородавки. Рекомендации, ссылаясь на ВОЗ, описывают веррукозную лейкоплакию как особую и агрессивную форму потенциально злокачественного заболевания с прогрессирующим течением, высокой частотой рецидивов и злокачественной трансформацией.

Эрозивная форма — на фоне плоских или веррукозных очагов появляются эрозии и трещины, болезненные при еде и разговоре; это единственная форма с выраженными жалобами, и она же — одна из наиболее опасных.

Гистология: от гиперплазии до дисплазии высокой степени

Клиническая форма подсказывает риск, но не определяет его: две одинаковые с виду бляшки могут иметь разную гистологию. Рекомендации предписывают морфологическое исследование биопсийного материала с целью оценки наличия и степени дисплазии — то есть онкогенного потенциала очага и прогноза — и для определения показаний к выбору метода лечения. Шкала SIN от гиперплазии без атипии до дисплазии высокой степени и есть та линейка, по которой принимается решение: наблюдать, иссекать или направлять к онкологу.

Метаанализы, описанные ниже, подтверждают, что степень дисплазии — один из сильнейших предикторов трансформации. Поэтому «лейкоплакия без атипии» — не окончательный диагноз навсегда, а результат конкретной биопсии в конкретный момент; очаг может меняться, и наблюдение с повторной биопсией при изменении вида — часть протокола.

Диагностика по клиническим рекомендациям: анамнез и осмотр

Рекомендации отмечают, что лейкоплакия часто течёт бессимптомно; пациенты могут жаловаться на сухость, шероховатость, необычный вид слизистой, чувство стянутости, нарушение вкуса при обширных очагах на языке, при эрозивной форме — на боль при еде и разговоре. Сбор анамнеза расписан по пунктам: курение (сколько и как долго), бездымный табак и снюс, алкоголь (A/1); профессия — химические производства, горячие цеха, работа при повышенной инсоляции (A/3); пищевые пристрастия — горячая и острая пища (A/2); сопутствующие заболевания — диабет и патология ЖКТ (C/4); средства гигиены с раздражающим действием (C/5); наследственность (C/5); длительность процесса и прежнее лечение с его результатом (A). Отдельно рекомендована оценка качества жизни по индексу OHIP-14-RU (B/2).

Осмотр — вся слизистая при хорошем освещении с растяжением щёк и языка, пальпация очага (плотность основания — признак, требующий немедленной биопсии), пальпация лимфоузлов шеи. Люминесцентная диагностика под лампой Вуда рекомендована для дифференциальной диагностики с красной волчанкой: лейкоплакия даёт серо-жёлтое свечение, волчанка — бело-голубое; при озлокачествлении характер свечения не меняется, достоверность метода — 75,9 %.

Биопсия: зачем, когда и откуда

Биопсия — единственный способ узнать, есть ли дисплазия и какой степени, и единственный способ не пропустить уже развившийся рак под маской лейкоплакии. Показания, вытекающие из рекомендаций и метаанализов: любая веррукозная и эрозивная форма; плоская форма при локализации на боковой поверхности и нижней поверхности языка, дне полости рта; очаги с уплотнением, изъязвлением, кровоточивостью, быстрым ростом; очаги у пациентов с высоким риском — курящих, злоупотребляющих алкоголем, с раком в анамнезе; любой очаг, не регрессирующий после устранения травмирующих факторов.

Биопсию берут из наиболее подозрительного участка — красного, эрозированного, уплотнённого, — а не из центра белого пятна, и при крупных или неоднородных очагах — из нескольких точек. Рекомендации при хирургическом иссечении требуют патологоанатомического исследования всего удалённого очага, желательно с иммуногистохимией.

Дифференциальная диагностика: кандидоз, лишай, волосатая лейкоплакия

Кандидоз: налёт снимается, под ним гиперемия; при хронической гиперпластической форме налёт может не сниматься — тогда нужна биопсия с окраской на грибы. Красный плоский лишай: белые линии в виде сетки (сетка Уикхема), симметричные очаги на щеках, часто с эрозиями, нередко с кожными проявлениями; отдельные рекомендации СтАР. Травматический кератоз: очаг точно соответствует травмирующему фактору — острому краю, кламмеру — и регрессирует после его устранения за 2–4 недели. Прикусывание щеки: неровная белая поверхность по линии смыкания с обрывками эпителия.

Волосатая лейкоплакия — проявление тяжёлых иммунологических нарушений при ВИЧ-инфекции, обусловленное репликацией вируса Эпштейна — Барр; локализуется на боковой поверхности языка, по данным рекомендаций, у 98 % пациентов со СПИДом. Поэтому при очаге на боковой поверхности языка документ рекомендует определение антител к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 для дифференциальной диагностики. Это тот случай, когда стоматолог первым ставит диагноз системного заболевания.

Риск озлокачествления: что показали метаанализы

Систематический обзор с метаанализом в Oral Diseases (2025) — самый крупный на сегодня: 55 исследований, 41 231 пациент с лейкоплакией. Объединённая доля злокачественной трансформации — 6,64 % (95 % ДИ 5,21–8,21). Доля не менялась значимо по периодам: 5,35 % до 1978 года, 7,06 % в 1979–2007, 6,97 % в последние годы. Значимо более высокий риск дали неоднородные лейкоплакии — относительный риск 4,23 (95 % ДИ 3,31–5,39). Вывод авторов: лейкоплакия имеет значительную вероятность озлокачествления, особенно повышенную при крупных неоднородных очагах у курильщиков, на боковой поверхности языка и при эпителиальной дисплазии.

Метаанализ в Journal of Oral Pathology & Medicine (2023) по 26 исследованиям последних 20 лет дал близкую оценку — 7,20 % (95 % ДИ 5,40–9,10) — и те же предикторы: неоднородный тип, высокая степень дисплазии, локализация на языке и многоочаговость, а также женский пол. Авторы призывают к регулярному наблюдению пациентов с факторами риска и к унификации диагностических критериев.

Пролиферативная веррукозная лейкоплакия

Отдельная и самая опасная форма — пролиферативная веррукозная лейкоплакия: многоочаговое, неуклонно прогрессирующее поражение с высокой частотой рецидивов после лечения. Систематический обзор с метаанализом в BMC Oral Health (2025) на 53 исследованиях и 1159 пациентах показал злокачественную трансформацию у 48,4 % при среднем наблюдении 6,28 года. В группе с трансформацией 74,3 % составляли женщины со средним возрастом 66,2 года, риск у женщин был в 1,96 раза выше; чаще поражались десна (20 %) и десна со слизистой щеки (17,4 %). Показательно, что большинство пациентов не курили (59,5 %) и не употребляли алкоголь (78,2 %) — то есть типичные факторы риска здесь не работают. Трансформация в 86,8 % случаев была инвазивной карциномой; хирургия была основным лечением (58,3 %), рецидив — у 55,6 % из 162 пациентов с данными; 33,8 % из 228 пациентов с данными умерли от рака.

Практический вывод: пожилая некурящая женщина с множественными белыми бляшками на десне и щеке — не «безобидная плоская лейкоплакия», а пациентка, требующая биопсии, направления к онкологу-стоматологу и наблюдения каждые несколько месяцев.

Консервативное лечение: что имеет уровень A

Консервативное лечение по рекомендациям включает лечебно-профилактические мероприятия, витаминотерапию и противогрибковую терапию. Два пункта имеют уровень A/1 и названы обязательными при любой форме: запрещение курения — как устранение ведущего фактора развития и малигнизации — и санация полости рта с устранением всех травмирующих и раздражающих факторов: лечение кариеса и его осложнений, удаление зубов, не подлежащих восстановлению, снятие налёта и отложений, сошлифовывание острых краёв, замена амальгамовых пломб и конструкций из разнородных металлов, рациональное протезирование.

Дальше: тщательный уход за съёмным протезом с помещением его на ночь в 0,05 % хлоргексидин или раствор гидрокарбоната натрия для подавления Candida (B/3); исключение горячей, острой пищи, «резких» зубных паст и эликсиров, использование детских паст без агрессивных добавок (B/2); фотозащитные кремы с SPF 50 при локализации на красной кайме губ (B/3); направление к гастроэнтерологу. Витамины и кератопластики применяются местно и внутрь; противогрибковая терапия — при подтверждённом кандидозе.

Логика документа проста: лейкоплакия — ответ на травму, и сначала убирают травму. Плоская форма при устранении факторов может регрессировать; если за 10–14 дней консервативной терапии веррукозная или эрозивная форма не регрессирует, рекомендации переходят к хирургии. Протокол профессиональной гигиены как части санации описан в материале о профессиональной гигиене полости рта.

Что не доказано: Cochrane о витамине A, каротиноидах и других средствах

Обзор Cochrane 2016 года по вмешательствам для лечения лейкоплакии с целью профилактики рака включил 14 исследований на 909 участниках. Хирургические методы, включая лазер и криотерапию, никогда не изучались в РКИ с контрольной группой без лечения или плацебо. Изученные средства — витамин A и ретиноиды (четыре исследования), бета-каротин и каротиноиды (три), НПВП кеторолак и целекоксиб (два), растительные экстракты (четыре), блеомицин и ингибитор Боумена — Бирка. Только одно исследование оценено как имеющее низкий риск систематической ошибки; качество доказательств в целом низкое и очень низкое.

Ни одно исследование не показало, что активное лечение снижает риск рака больше, чем плацебо: системный витамин A — относительный риск 0,11 при доверительном интервале от 0,01 до 2,05 (85 участников); системный бета-каротин — 0,71 (0,24–2,09; 132 участника); местный блеомицин — 3,00 (0,32–27,83; 20 участников). Отдельные исследования сообщали о клиническом регрессе очагов под действием витамина A, бета-каротина и ликопина, но с рецидивами после отмены и побочными эффектами.

Вывод для клиники: витаминотерапия из отечественных рекомендаций может уменьшать очаг, но не должна создавать иллюзию профилактики рака; профилактика рака — это устранение факторов, биопсия, иссечение очагов с дисплазией и наблюдение.

Хирургическое лечение и лазер

Рекомендации предписывают хирургическое иссечение патологического очага скальпелем при веррукозной или эрозивной форме, если консервативная терапия в течение не более 10–14 дней не дала результата: полное иссечение в пределах здоровых тканей, если размеры и локализация позволяют, с обязательным патологоанатомическим и желательно иммуногистохимическим исследованием (уровень A/2). Документ называет хирургическое лечение оптимальным и радикальным, поскольку оно устраняет очаг предрака и позволяет проверить все его участки на малигнизацию, — с оговоркой, что рецидивы возможны при неполном удалении.

При невозможности полного иссечения показана лазерная абляция: CO2, Nd:YAG, KTP, Er:YAG-лазеры; лазерные технологии создают условия быстрого заживления без грубых рубцов. Ограничение лазера — отсутствие материала для гистологии при абляции, поэтому биопсия должна предшествовать ей. Общий обзор хирургических методов на слизистой — в материале о хирургии в стоматологии; юридическая сторона иссечения предракового очага — информированное согласие с описанием риска рецидива и трансформации — в материале об информированном добровольном согласии.

Наблюдение: кратность осмотров

Рекомендации задают два контура наблюдения. Первый — группа риска: курящие, злоупотребляющие алкоголем, работники вредных производств, пациенты с плоской формой лейкоплакии — диспансерные осмотры 2 раза в год с мониторингом слизистой, устранением травмирующих факторов и скрининговыми методами (B/3). Второй — пациенты, прошедшие лечение, в том числе хирургическое: каждые 6 месяцев при плоской лейкоплакии; через 2, 4 и 6 месяцев после лечения веррукозной и эрозивной форм, далее по результатам.

На каждом осмотре — фотофиксация очага с масштабом, оценка размера, однородности, уплотнения, эрозий; при любом изменении — повторная биопсия. Пациент должен знать три признака, с которыми приходить вне графика: уплотнение, язва, быстрый рост.

Что должен сделать стоматолог общей практики

Не каждый стоматолог лечит лейкоплакию, но каждый обязан её увидеть. Минимум: осматривать всю слизистую у каждого пациента, особенно курящего старше 40 лет; при белом пятне проверить, снимается ли оно; выявить и устранить травмирующий фактор — острый край, кламмер, нависающую пломбу; назначить повторный осмотр через 2–3 недели; если очаг не регрессировал, если он неоднородный, уплотнён, расположен на языке или дне рта — направить на биопсию к специалисту по заболеваниям слизистой или онкологу-стоматологу; при очаге на боковой поверхности языка — предложить тест на ВИЧ. И записать всё это в карту. Обзор терапевтических тем портала — в гиде по терапевтической стоматологии.

Коротко

• Лейкоплакия — белое пятно, не снимающееся при поскабливании и не относящееся к другим болезням; код K13.2; 46 % предраков слизистой в России; 70 % больных — курящие мужчины 40–50 лет и старше.
• Формы: плоская, Таппейнера, веррукозная (бляшечная и бородавчатая), эрозивная; риск определяет гистология (SIN I–III).
• Трансформация в рак — 6,64 % (55 исследований, 41 231 пациент); неоднородные очаги — в 4,23 раза чаще; язык, дно рта, дисплазия, размер, курение — факторы риска.
• Пролиферативная веррукозная лейкоплакия — 48,4 % трансформации, чаще у некурящих пожилых женщин.
• Уровень A/1: отказ от курения и санация с устранением травмы, включая замену разнородных металлов.
• Cochrane 2016: витамин A, каротиноиды, НПВП, блеомицин не доказали снижения риска рака.
• Веррукозная и эрозивная формы — иссечение с гистологией (A/2) после 10–14 дней без эффекта; лазер — при невозможности иссечения.
• Наблюдение: группа риска 2 раза в год; после лечения — 2, 4, 6 месяцев; очаг на боковой поверхности языка — тест на ВИЧ.

Частые вопросы

Лейкоплакия — это рак?

Нет, это потенциально злокачественное заболевание: белое пятно с повышенным ороговением, которое в части случаев переходит в плоскоклеточный рак. По метаанализу 2025 года на 41 231 пациенте трансформация происходит в 6,64 % случаев, при неоднородных очагах — в 4,23 раза чаще, при пролиферативной веррукозной форме — в 48,4 %. Степень риска определяется гистологически по наличию и степени дисплазии.

Лейкоплакия болит или нет?

Плоская и веррукозная формы, по клиническим рекомендациям СтАР, обычно безболезненны — пациенты жалуются на сухость, шероховатость или необычный вид слизистой. Боль при еде и разговоре характерна для эрозивной формы. Отсутствие боли не означает отсутствие риска: безболезненная плотная бляшка на языке требует биопсии.

Что такое лейкоплакия без атипии?

Это результат гистологического исследования: гиперкератоз без дисплазии эпителия (в классификации ВОЗ — гиперплазия без атипии, SIN 0). Риск трансформации у такого очага ниже, чем при дисплазии, но не нулевой; очаг наблюдают каждые 6 месяцев, устраняют травмирующие факторы и повторяют биопсию при любом изменении вида.

Заразна ли лейкоплакия?

Нет. По рекомендациям это реакция слизистой на хроническую травму — химическую (табак, алкоголь), физическую (горячий дым, гальванизм, инсоляция) и механическую (острые края зубов, протезы). Исключение по названию — волосатая лейкоплакия, которая вызвана вирусом Эпштейна — Барр при ВИЧ-инфекции и требует теста на ВИЧ при очаге на боковой поверхности языка.

Как лечат лейкоплакию во рту?

По клиническим рекомендациям СтАР — сначала устранение причин: отказ от курения и санация с удалением острых краёв, некачественных пломб и конструкций из разнородных металлов (уровень A/1), уход за протезом, исключение раздражающей пищи. Веррукозную и эрозивную формы после 10–14 дней безуспешной консервативной терапии иссекают с гистологией; при невозможности иссечения — лазерная абляция. Лекарственные средства, по Cochrane 2016, снижения риска рака не доказали.

Лечится ли лейкоплакия полностью?

Плоская форма при отказе от курения и устранении травмы может регрессировать; нёбо курильщика обратимо после отказа от курения. Веррукозная и эрозивная формы после иссечения могут рецидивировать при неполном удалении, а пролиферативная веррукозная лейкоплакия рецидивирует в 55,6 % случаев. Поэтому лечение всегда сочетается с наблюдением — 2 раза в год для группы риска и чаще после операции.

Нужна ли биопсия при лейкоплакии?

Да, во всех случаях, кроме плоского очага, который полностью регрессировал после устранения травмирующего фактора. Только биопсия показывает степень дисплазии — главный предиктор трансформации — и выявляет уже развившийся рак. Биопсию берут из самого подозрительного участка (уплотнение, эрозия, покраснение), при иссечении исследуют весь очаг.

Источники

1. Клинические рекомендации «Лейкоплакия» (K13.2). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
2. Pimenta-Barros L.A. et al. Malignant transformation of oral leukoplakia: Systematic review and comprehensive meta-analysis. Oral Diseases, 2025 — Europe PMC
3. Guan J.Y. et al. Malignant transformation rate of oral leukoplakia in the past 20 years: A systematic review and meta-analysis. Journal of Oral Pathology & Medicine, 2023 — Europe PMC
4. Mohideen K. et al. Malignant transformation of proliferative verrucous leukoplakia — systematic review & meta-analysis. BMC Oral Health, 2025 — Europe PMC
5. Lodi G. et al. Interventions for treating oral leukoplakia to prevent oral cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2016 — Europe PMC