Ортопантомограмма: как читать снимок и когда назначать

С 1 сентября 2025 года в России действуют новые санитарные правила СанПиН 2.6.4115-25, утверждённые постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 27 марта 2025 года № 6. Для клиники с ортопантомографом это не формальность: правила прямо разделяют, какие рентгеновские аппараты можно ставить в стоматологическом кабинете, а какие только в рентгенодиагностическом, и требуют регистрации индивидуальных доз пациентов.

Вторая часть вопроса — что делать с полученным снимком. Исследование с айтрекингом, опубликованное в Head & Face Medicine в 2026 году, показало механизм, знакомый каждому, кто описывал панорамные снимки в конце смены: заметная патология перетягивает внимание на себя, и мелкие находки на том же снимке остаются непросмотренными. Защита от этого одна — systematic scanning, привычка идти по снимку по фиксированному маршруту, а не по тому, что первым бросилось в глаза.

---

Что показывает ортопантомограмма и чего не показывает

Ортопантомограмма — панорамный снимок обеих челюстей, височно-нижнечелюстных суставов, верхнечелюстных пазух и прилежащих структур, полученный при синхронном движении источника излучения и приёмника вокруг головы пациента. Изображение строится в фокальном слое (слое резкости), форма которого задана конструкцией аппарата, и всё, что оказалось вне этого слоя, размывается или проецируется искажённо.

Из этого следуют и возможности метода, и его ограничения.

Что метод показывает хорошо: общую картину зубных рядов, положение зачатков и ретинированных зубов, уровень костной ткани в целом, крупные очаги деструкции, состояние краевых отделов пазух, переломы и грубую асимметрию, соотношение корней с нижнечелюстным каналом в первом приближении.

Что метод показывает плохо: контактный кариес в области премоляров и во фронтальном отделе, тонкие детали периапикальных изменений, точную ширину альвеолярного гребня, вестибулярно-оральное положение структур, состояние отдельных корневых каналов.

Сопоставление методов лучевой диагностики по задачам разобрано в отдельном материале про рентгенодиагностику в стоматологии.

Когда назначать: принцип отбора пациентов

В 2026 году Американская стоматологическая ассоциация вместе с Американской академией челюстно-лицевой радиологии выпустила обновление рекомендаций по отбору пациентов для рентгенографии и конусно-лучевой томографии — это обновление документа 2012 года, подготовленного ADA совместно с FDA. Работу вела экспертная панель из шести человек с группой консультантов из восемнадцати специалистов; систематический обзор литературы отвечал на девять клинических вопросов, а сами формулировки принимались консенсусом.

Из-за ограничений доказательной базы авторы сознательно назвали результат консенсусными рекомендациями, а не формальным руководством. Практические положения при этом сформулированы жёстко: тщательная оценка анамнеза и клинических данных должна предшествовать рентгенологическому исследованию; ранее полученные снимки следует пересматривать; все методы визуализации, особенно конусно-лучевая томография, применяются взвешенно, чтобы минимизировать накопленную дозу облучения пациента.

Практический перевод на язык приёма выглядит так:

1. Снимок назначается под вопрос, а не «для карты». Если врач не может сформулировать, что именно он хочет увидеть, исследование откладывается до формулировки.
2. Старые снимки запрашиваются до нового. Пациент часто носит панорамный снимок годовой давности в телефоне, и для многих задач его достаточно.
3. Оценка риска влияет на интервал. Пациент с высоким риском кариеса и пациент с санированной полостью рта не могут получать снимки по одному расписанию.
4. Скрининговая панорамная съёмка «всем при первичном приёме» рекомендациями не поддерживается — решение принимается по анамнезу и клинике.

Что изменилось с 1 сентября 2025 года

СанПиН 2.6.4115-25 объединил требования радиационной безопасности при обращении с источниками ионизирующего излучения. Для стоматологии ключевых положений несколько, и они меняют планировку клиник.

Где можно ставить аппарат. Правила разделяют аппараты по типу съёмки. Аппараты для экстраоральной рентгенографии с любым приёмником изображения — а ортопантомограф относится именно к ним — должны использоваться в рентгенодиагностических кабинетах медицинских организаций. Аппараты для интраоральной рентгенографии с цифровым приёмником изображения могут использоваться и в рентгенодиагностических, и в стоматологических кабинетах — такой кабинет правила называют рентгеностоматологическим. Аппараты для интраоральной съёмки с плёночным приёмником — только в рентгенодиагностическом кабинете.

Площади. Для рентгенодиагностического кабинета с аппаратом для экстраоральной рентгенографии, включая панорамный аппарат и конусно-лучевой томограф, приложение № 2 к правилам задаёт процедурную 8 м², комнату управления 6 м² и фотолабораторию 8 м². Комната управления может отсутствовать при использовании аппаратов, укомплектованных средствами защиты рабочих мест персонала, а фотолаборатория — при цифровой обработке изображения.

Средства защиты пациента. При рентгеностоматологических процедурах фартук защитный стоматологический для ортопантомографа (двусторонний) требуется при использовании аппарата для экстраоральной рентгенографии. Односторонний фартук при рентгеностоматологических процедурах может быть заменён комплектом из юбки для защиты гонад и защитного воротника.

Расстояния. Минимальное кожно-фокусное расстояние для стоматологической компьютерной томографии и панорамной томографии (ортопантомографии) — 15 см. Расстояние от рентгеновского излучателя до рентгенозащитного смотрового окна для дентальных аппаратов — не менее 1 м.

Дозы пациентов. Регистрация индивидуальных доз пациентов должна вестись медицинской организацией на бумажном и (или) электронном носителе с использованием программного обеспечения, а эксплуатируемые рентгеновские аппараты должны иметь возможность определять индивидуальные дозы облучения пациентов.

Укладка: ошибки, которые портят снимок

Панорамный снимок чувствителен к положению головы сильнее, чем любой другой метод в стоматологии: смещение подбородка на сантиметр меняет геометрию всего изображения.

Слишком выдвинутый вперёд подбородок. Передние зубы выглядят суженными и размытыми, корни укорочены. Причина — пациент подался вперёд к прикусному блоку.

Слишком отклонённая назад голова. Фронтальные зубы расширяются, окклюзионная плоскость становится плоской или обратной по кривизне.

Асимметрия. Поворот головы даёт разное увеличение справа и слева: ветви нижней челюсти на снимке отличаются по ширине, и сравнивать стороны становится невозможно.

Наложение шейного отдела. Сутулая посадка проецирует позвоночник на фронтальный отдел, создавая вертикальную тень.

Воздушная прослойка над передними зубами. Язык, не прижатый к нёбу, даёт тёмную полосу, которая скрывает верхушки корней верхних резцов.

Движение пациента. Ступенька в контурах и размытие всего сегмента; пересъёмка означает вторую дозу.

Насколько эти дефекты влияют на результат, показало исследование в Diagnostics (2026): 424 панорамных снимка оценивались по модифицированной карте оценки клинического изображения, а распознавание зубов выполняла нейросеть на архитектуре Mask R-CNN с проверкой по эксперту. Число ошибок распознавания отрицательно коррелировало с числом видимых зубов (ρ = −0,311) и положительно — с наличием воздушной прослойки над передними зубами (ρ = 0,099; p = 0,042) и с перекрытием контактных пунктов (ρ = 0,122; p = 0,012). Для кривизны окклюзионной плоскости, контраста, наложения шейного отдела, анатомического охвата и симметрии ветвей значимых связей не выявлено.

Авторы делают вывод, что система оказалась более чувствительна к показателям анатомической полноты и позиционирования пациента, чем к мелким погрешностям изображения. Вывод переносится и на человека: снимок с потерянными зонами хуже читается независимо от того, кто его смотрит. Автоматический анализ снимков и его пределы разобраны в материале про ИИ-анализ рентгеновских снимков.

Протокол чтения по зонам

Систематический маршрут по снимку — единственная защита от избирательного внимания. Ниже рабочая последовательность, которую удобно держать перед глазами первые месяцы, пока она не станет автоматической.

Двенадцатый шаг — не формальность. Именно на нём находится то, что теряется при первом проходе.

Почему врачи пропускают вторую находку

Феномен «удовлетворённости поиском» описан в лучевой диагностике давно: найдя одну патологию, наблюдатель бессознательно снижает интенсивность дальнейшего просмотра. Для панорамных снимков это измерили экспериментально.

Исследование с айтрекингом, опубликованное в Head & Face Medicine в 2026 году, включило 60 студентов-стоматологов и построено как внутрисубъектное: каждый участник просматривал панорамные снимки в двух сессиях. В первой на снимках были только малозаметные находки — кариозные поражения и небольшие апикальные просветления. Во второй сессии на те же снимки добавляли визуально доминирующее кистозное образование. Движения глаз записывались айтрекером Tobii Pro Spark, для заранее заданных зон интереса считались показатели на основе фиксаций и посещений, сравнение сессий проводилось критерием Уилкоксона.

При наличии доминирующего кистозного образования количество фиксаций и суммарная длительность фиксаций на малозаметных находках значимо снижались, а время до первой фиксации на них значимо возрастало. Общая длительность просмотра снимка тоже сокращалась. Авторы описывают это как паттерн, соответствующий феномену удовлетворённости поиском, и подчёркивают важность систематических стратегий просмотра в обучении.

Случайные находки на панорамном снимке

Панорамный снимок захватывает область шире зубных рядов, и часть находок к жалобам пациента отношения не имеет. Игнорировать их нельзя: они попадают в зону ответственности врача, который назначил исследование.

Кальцинаты в проекции сонной артерии. Обызвествления в мягких тканях шеи ниже угла нижней челюсти — повод направить пациента к терапевту, а не самостоятельно интерпретировать.

Удлинённый шиловидный отросток. Частая случайная находка, иногда объясняющая жалобы на боль при глотании и поворотах головы.

Изменения пазух. Утолщение слизистой, уровень жидкости, кисты дна пазухи — вопрос совместного ведения с оториноларингологом, особенно перед синус-лифтингом.

Изменения в структуре кости. Участки уплотнения и разрежения без связи с зубами требуют дообследования.

Инородные тела и материалы. Пломбировочный материал за верхушкой, фрагменты инструментов, старые импланты; разбор осложнений эндодонтического лечения собран в материале про ошибки эндодонтического лечения.

Все находки, включая те, которыми врач не занимается сам, вносятся в заключение с указанием рекомендованного маршрута пациента.

Когда ортопантомограммы недостаточно

Панорамный снимок — обзорный метод, и попытка решать по нему задачи, требующие объёма, приводит к ошибкам планирования.

Планирование имплантации. Панорамный снимок не показывает вестибулярно-оральную ширину гребня и даёт увеличение, зависящее от положения пациента. Порядок работы с объёмным снимком разобран в материале про чтение КЛКТ перед имплантацией.

Удаление ретинированных третьих моляров при близости канала. Признаки тесного контакта корня с нижнечелюстным каналом на панорамном снимке — показание к томографии, а не к операции «по обстоятельствам»; протокол разобран в материале про удаление ретинированных зубов мудрости.

Оценка периимплантных тканей. Убыль кости вокруг имплантата по панорамному снимку определяется грубо; ранняя диагностика описана в материале про периимплантит.

Пародонтологический статус. Панорамный снимок даёт общий уровень кости, но не заменяет зондирование; порядок фиксации разобран в материале про пародонтограмму.

Решение о переходе к томографии принимается по конкретному вопросу, а не по принципу «на всякий случай»: рекомендации ADA и AAOMR 2026 года прямо требуют взвешенного применения конусно-лучевой томографии для минимизации накопленной дозы. Экономика и выбор томографа для клиники разобраны в материале про КЛКТ для клиники.

Доза и разговор с пациентом о риске

Вопрос «а это не вредно?» задают почти все, и отвечать на него лучше цифрами и честной формулировкой неопределённости.

Систематический обзор с метаанализом, опубликованный в BMC Oral Health в 2026 году, оценивал связь между низкодозным ионизирующим излучением в стоматологической визуализации и риском онкологических заболеваний. Работа выполнена по PRISMA 2020, поиск в PubMed, Scopus и Web of Science вёлся до марта 2026 года, риск систематической ошибки оценивался инструментами Joanna Briggs Institute, достоверность доказательств — по GRADE. Из 1883 записей критериям включения соответствовали 24 исследования, в метаанализ вошли 19 работ с 415 887 участниками.

В шестнадцати исследованиях типа «случай-контроль» рак щитовидной железы был значимо связан со стоматологической визуализацией (ОШ 2,21; 95 % ДИ 1,63–2,99), опухоли центральной нервной системы показали незначимое повышение (ОШ 1,31; 95 % ДИ 0,89–1,91). В трёх когортных исследованиях рак щитовидной железы показал небольшую, но значимую связь с обычной рентгенографией (ОР 1,13; 95 % ДИ 1,01–1,26), а риск опухолей ЦНС был умеренно связан с воздействием компьютерной томографии (ОР 1,54; 95 % ДИ 1,03–2,29).

Ключевое — вывод авторов: имеющихся данных недостаточно, чтобы подтвердить связь низкодозного стоматологического облучения с онкологическими заболеваниями. Небольшое повышение риска наблюдалось, но достоверность доказательств авторы оценили как низкую для рака щитовидной железы и очень низкую для опухолей ЦНС, лимфоидных, оральных опухолей и опухолей слюнных желёз — из-за риска систематической ошибки, несогласованности и неточности.

Рабочая формулировка для пациента: доза одного панорамного снимка мала, накопленная за жизнь доза имеет значение, поэтому каждое исследование назначается под конкретный вопрос, а старые снимки пересматриваются вместо повторной съёмки.

Описание снимка: что должно быть в заключении

Заключение по панорамному снимку выполняет три функции: фиксирует найденное, обосновывает план лечения и защищает врача, если пациент вернётся с претензией через год.

Структура рабочего описания:

• Технические данные. Дата, аппарат, режим, оценка качества снимка и его пригодности для интерпретации.
• Общая характеристика. Симметрия, охват, состояние костных контуров.
• Описание по маршруту. Последовательно по зонам, а не в порядке значимости находок.
• Зубная формула с находками. По каждому зубу с патологией — что именно видно.
• Случайные находки. Включая те, что вне зоны компетенции стоматолога.
• Заключение. Формулировка того, что видно на снимке, без клинического диагноза, который ставится по совокупности данных.
• Рекомендации. Какие дополнительные исследования нужны и к каким специалистам направлен пациент.

Формулировка «патологии не выявлено» без описания зон означает, что зоны не смотрели. Через год такая запись не защитит никого.

Дети, беременные и особые ситуации

Дети. Панорамный снимок в детском возрасте применяется при смене прикуса, подозрении на адентию, сверхкомплектные зубы, ретенцию, при травме. Обоснованность в каждом случае оценивается отдельно, а параметры съёмки подбираются под размер головы: детский режим есть у большинства современных аппаратов.

Беременность. Плановая съёмка откладывается на послеродовой период. При острой ситуации, когда решение о лечении зависит от снимка, исследование выполняется с защитой и обоснованием в карте.

Пациенты с ограничением подвижности. Невозможность удерживать положение головы приводит к артефактам движения. В такой ситуации разумнее сразу выбрать метод, менее чувствительный к позиционированию.

Пациенты с выраженным рвотным рефлексом. Панорамная съёмка переносится легче прицельных снимков, потому что приёмник не вводится в полость рта, — для таких пациентов это преимущество метода.

Ошибки, которые видно по результату

Снимок без вопроса. Панорамная съёмка «по умолчанию всем при первичном приёме» противоречит принципу отбора пациентов по анамнезу и клинике.

Отказ от пересмотра старых снимков. Свежая ОПТГ поверх снимка трёхмесячной давности — лишняя доза без новой информации.

Чтение по бросающемуся в глаза. Крупная находка снижает внимание к мелким, если не сделан второй проход по маршруту.

Пересъёмка вместо правильной укладки. Каждый повтор — новая доза; пять минут на объяснение позы пациенту дешевле.

Диагностика кариеса по панорамному снимку. Контактные поверхности премоляров и фронтального отдела на нём читаются плохо; для этого существуют прицельные снимки.

Планирование имплантации без томографии. Ширина гребня и точный ход канала по панорамному снимку не определяются.

Заключение без случайных находок. Кальцинаты и изменения пазух, оставшиеся без упоминания, остаются зоной ответственности врача, назначившего исследование.

Ортопантомограф в стоматологическом кабинете. По правилам, действующим с 1 сентября 2025 года, аппараты для экстраоральной рентгенографии размещаются в рентгенодиагностическом кабинете.

Коротко

• СанПиН 2.6.4115-25 действует с 1 сентября 2025 года и требует размещать ортопантомограф в рентгенодиагностическом кабинете, а не в стоматологическом.
• Процедурная кабинета с панорамным аппаратом или конусно-лучевым томографом — 8 м²; комната управления и фотолаборатория могут отсутствовать при соответствующем оснащении.
• Для пациента при экстраоральной съёмке требуется двусторонний защитный стоматологический фартук для ортопантомографа.
• Минимальное кожно-фокусное расстояние при ортопантомографии — 15 см; индивидуальные дозы пациентов подлежат регистрации.
• Рекомендации ADA и AAOMR 2026 года: снимок назначается после оценки анамнеза и клиники, старые снимки пересматриваются, КЛКТ применяется взвешенно.
• Айтрекинг-исследование 2026 года на 60 студентах: доминирующая находка значимо снижает внимание к малозаметным изменениям на том же снимке.
• Метаанализ BMC Oral Health 2026 года (19 работ, 415 887 участников): данных недостаточно для подтверждения связи стоматологического облучения с онкологическими заболеваниями, достоверность доказательств низкая и очень низкая.
• Панорамный снимок не решает задачи планирования имплантации, оценки ширины гребня и диагностики контактного кариеса.

Частые вопросы

Где по новым правилам можно размещать ортопантомограф?

По СанПиН 2.6.4115-25, действующему с 1 сентября 2025 года, аппараты для экстраоральной рентгенографии с любым приёмником изображения — а ортопантомограф относится к ним — должны использоваться в рентгенодиагностических кабинетах медицинских организаций. В стоматологическом кабинете допускается размещать аппараты для интраоральной рентгенографии с цифровым приёмником изображения; такой кабинет правила называют рентгеностоматологическим.

Какая площадь нужна под кабинет с ортопантомографом?

Приложение № 2 к правилам задаёт для рентгенодиагностического кабинета с аппаратом для экстраоральной рентгенографии, включая панорамный аппарат и конусно-лучевой томограф: процедурная — 8 м², комната управления — 6 м², фотолаборатория — 8 м². Комната управления может отсутствовать при использовании аппаратов со средствами защиты рабочих мест персонала, фотолаборатория — при цифровой обработке изображения.

Нужен ли пациенту фартук при панорамном снимке?

Да. При рентгеностоматологических процедурах с аппаратом для экстраоральной рентгенографии требуется фартук защитный стоматологический для ортопантомографа — двусторонний. Обычный односторонний фартук при таких процедурах может быть заменён комплектом из юбки для защиты гонад и защитного воротника, но для ортопантомографа предусмотрен отдельный тип защиты.

Можно ли по ортопантомограмме планировать имплантацию?

Нет. Панорамный снимок не показывает вестибулярно-оральную ширину альвеолярного гребня и даёт увеличение, зависящее от укладки. Для планирования имплантации применяется конусно-лучевая томография, а панорамный снимок используется как обзорный этап перед ней.

Как часто можно делать панорамный снимок?

Фиксированного интервала нет: рекомендации ADA и AAOMR 2026 года предписывают принимать решение по анамнезу, клиническим данным и оценке риска, а не по расписанию. Перед новым исследованием пересматриваются ранее полученные снимки. Регистрация индивидуальных доз пациентов обязательна, а предел дозы для населения составляет 1 мЗв в год.

Опасен ли панорамный снимок для здоровья?

Метаанализ 2026 года в BMC Oral Health (19 исследований, 415 887 участников) пришёл к выводу, что имеющихся данных недостаточно для подтверждения связи низкодозного стоматологического облучения с онкологическими заболеваниями. Небольшое повышение риска рака щитовидной железы наблюдалось (ОШ 2,21; 95 % ДИ 1,63–2,99 в исследованиях случай-контроль), но достоверность доказательств оценена как низкая. Практический вывод — не отказываться от нужного снимка, а не делать ненужный.

Почему на снимке размыты передние зубы?

Чаще всего причина в укладке: подбородок выдвинут вперёд относительно фокального слоя, из-за чего фронтальный отдел выходит из слоя резкости. Второй по частоте вариант — язык не прижат к нёбу, и воздушная прослойка перекрывает верхушки корней верхних резцов. Оба дефекта устраняются повторной укладкой, поэтому позиционированию стоит уделить время до съёмки, а не после.

Источники

1. СанПиН 2.6.4115-25 «Санитарно-эпидемиологические требования в области радиационной безопасности населения при обращении источников ионизирующего излучения», утверждён постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 27.03.2025 № 6 — Стоматологическая ассоциация России
2. Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 27.03.2025 № 6 — ГАРАНТ
3. American Dental Association and American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology patient selection for dental radiography and cone-beam computed tomography: Clinical recommendations. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology, 2026 — Europe PMC
4. Cancer risk from low-dose ionizing radiation in dental imaging: A systematic review and meta-analysis. BMC Oral Health, 2026 — Europe PMC
5. Attention capture and satisfaction of search in dental radiography: an eye-tracking study. Head & Face Medicine, 2026 — Europe PMC
6. The Influence of Panoramic Radiograph Quality on the Accuracy of AI-Based Tooth Detection. Diagnostics, 2026 — Europe PMC