Остеомиелит челюсти: как не пропустить и что делать врачу

Остеомиелит челюсти редко приходит под своим именем. Обычно он выглядит как «неудачно прошедшее удаление», «лунка не заживает» или «флюс, который никак не проходит после антибиотика». Пациента ведут неделями, меняют препараты, делают ещё одну ревизию лунки, и за это время процесс из пределов одного зуба переходит на тело челюсти. Поэтому в клинике нужен не столько красивый диагноз, сколько привычка вовремя спросить себя: это ещё периостит или уже кость?

Мы собрали то, что известно об остеомиелите челюсти по двум действующим российским клиническим рекомендациям Минздрава (для взрослых — 2026 года, для детей — 2025 года), документам Стоматологической Ассоциации России, порядкам оказания помощи и зарубежным сериям и обзорам. Часть цифр, которые повторяются в русскоязычных текстах, мы не смогли подтвердить первоисточником — такие утверждения вынесены в отдельный раздел. В конце — пять описаний реальных случаев из открытых публикаций 2025–2026 годов с выводами для амбулаторной практики.

Материал рассчитан на стоматологов-хирургов, терапевтов и руководителей клиник. Он не заменяет клинические рекомендации и решение врача по конкретному пациенту.

---

Что считать остеомиелитом и чем он отличается от периостита

Российские клинические рекомендации определяют остеомиелит челюсти как «гнойно-некротическое воспалительное заболевание костной ткани челюстной кости (одновременно всех ее структурных компонентов) инфекционно-аллергической природы одонтогенного или неодонтогенного происхождения». Хронический остеомиелит — это гнойное деструктивное или пролиферативное воспаление, которое характеризуется образованием секвестров или отсутствием тенденции к спонтанному выздоровлению.

Граница с периоститом в рекомендациях проведена по распространению. Периостит — процесс, при котором зона воспаления ограничена одним зубо-альвеолярным сегментом. Острый остеомиелит — процесс, который выходит за эти пределы: на пародонт соседних зубов или на тело челюсти. Критерий формальный, и важно, что это не вопрос тяжести самочувствия: пациент с «лёгким» состоянием и распространившимся процессом всё равно остаётся остеомиелитом. О периостите (флюсе) у нас есть отдельная статья: периостит челюсти.

Какие бывают остеомиелиты. По пути инфекции рекомендации называют одонтогенный, гематогенный, травматический (в том числе огнестрельный) и контактный — когда воспаление переходит на кость с прилежащих тканей. Одонтогенный составляет, по данным рекомендаций, до 74,2 % всех остеомиелитов челюстей; точное первичное исследование этой цифры в рекомендациях не названо.

Как делят по стадиям. Рекомендации прямо признают, что единой российской классификации нет, и предлагают сводную рабочую: острая стадия — до 12 суток при нормергическом течении и до 14–21 суток при гипоергическом; хроническая — с 12–21 суток; подострая фаза — между ними. Зарубежные работы чаще опираются на Цюрихскую классификацию, где остеомиелит делят на острый, вторичный хронический и первичный хронический, а границей служит условный срок в 4 недели от начала болезни (авторы сами называют его произвольным). Эти системы не стоит смешивать в одной истории болезни без оговорки: 12 суток и 4 недели — разные шкалы.

Код в МКБ-10. Остеомиелит челюсти кодируется K10.2 «Воспалительные заболевания челюстей». В этот код входят остеит, остеомиелит, периостит и секвестр челюстной кости, а также остеонекроз челюсти — лекарственный и лучевой. Подрубрик у K10.2 в официальной МКБ-10 нет; встречающиеся в текстах «K10.20» и «K10.21» мы в МКБ-10 ВОЗ не нашли.

Какие документы действуют. В рубрикаторе клинических рекомендаций Минздрава на 6 октября 2026 года есть две рекомендации «Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти»: для взрослых (размещена 19 июня 2026 года, год утверждения — 2026) и для детей (размещена 24 декабря 2025 года). Обе одобрены научно-практическим советом, обе применяются. Их разработчик — Общество специалистов в области челюстно-лицевой хирургии. У Стоматологической Ассоциации России есть собственный документ «Одонтогенный остеомиелит челюсти» (на титуле — 2020 год, список рекомендаций утверждён Советом Ассоциации 20 декабря 2024 года): это отдельный документ, не рекомендация, прошедшая совет Минздрава, и его положения местами отличаются. Мы называем источник при каждой цитате.

Как часто, у кого и после чего

Честный ответ начинается с признания: популяционной частоты остеомиелита челюсти (случаев на 100 тысяч человек) мы не нашли ни в российских, ни в зарубежных открытых источниках. Рекомендации для детей прямо пишут, что «частота возникновения вторичного остеомиелита не известна». Любое «N случаев на 100 тысяч» без ссылки следует считать недоказанным.

Что известно из серий и рекомендаций.

• Нижняя челюсть. Российские рекомендации: у госпитализированных на нижнюю челюсть приходится 85 % остеомиелитов. Зарубежные серии согласуются: 87 % (Париж, 40 пациентов, по аннотации) и 51 из 54 (Женева). Первое место по частоте «виновных» зубов занимает первый нижний моляр, второе — нижний зуб мудрости, третье — второй нижний моляр.
• Пол и возраст. Рекомендации пишут, что заболевание встречается «преимущественно у мужчин среднего возраста», без цифр. В женевской серии женщин было 53,7 %, средний возраст начала — 47,5 года. Единого «типичного пациента» нет.
• Связь с вмешательствами. В женевской серии из 54 гистологически подтверждённых случаев (из исследования исключили пациентов после облучения, на антирезорбтивах и с опухолями) у 44 пациентов, то есть у 81,5 %, было недавнее стоматологическое вмешательство: удаление зуба у 23, установка имплантата у 9, зубная инфекция у 7. Это доля среди заболевших, а не риск после удаления.
• Риск после абсцесса. Единственную цифру такого рода мы нашли в когорте из 109 пациентов с зубными абсцессами, которым удалили причинный зуб: остеомиелит развился у 4 человек (3,7 %). Авторы подчёркивают, что событий мало и данные нужно трактовать осторожно; значимо связаны были диабет, приём клиндамицина и чрескожный разрез. Это сигнал для будущих исследований, а не повод отказываться от препарата (по аннотации).
• Предрасполагающие факторы по рекомендациям: снижение резистентности, фоновая патология (сахарный диабет, болезни крови, хроническая сердечная и печёночно-почечная недостаточность), ионизирующее облучение и приём антирезорбтивных препаратов.
• Микробиология. В рекомендациях названы стрептококки, пептострептококки, бактероиды, Actinomyces israelii, энтеробактерии и золотистый стафилококк; по российским данным, в половине случаев находят золотистый стафилококк вместе с анаэробами. В женевской серии лидировали стрептококки группы milleri (40,7 %) и mitis (26,2 %), актиномицеты нашли в 15,1 %; золотистый стафилококк не лидировал. Картина зависит от выборки.

Как не пропустить: красные флаги

Периостит, по рекомендациям, выглядит так: воспалительный инфильтрат в проекции верхушки причинного зуба, соседние зубы безболезненны при перкуссии и устойчивы, процесс обычно с одной стороны челюсти. Остеомиелит отличают другие признаки.

• Боль из одного зуба быстро теряет локализацию, распространяется на соседние зубы и половину челюсти, иррадиирует по ветвям тройничного нерва.
• Перкуссия болезненна не только у причинного зуба, но минимум у двух соседних; растёт подвижность причинного зуба и двух и более соседних.
• Кость утолщена за пределами сегмента одного зуба. Возможен «муфтообразный» инфильтрат: воспаление идёт с обеих сторон челюсти, вестибулярной и язычной или нёбной.
• Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. При остром течении общее состояние средней тяжести, температура до 38 °C и выше, тахикардия.
• Онемение нижней губы и подбородка (симптом Венсана) бывает ранним признаком, но обязательным не является. В женевской серии нейросенсорные нарушения были у 20,4 % пациентов, в бостонской (по аннотации) — у 50 %. Отсутствие онемения остеомиелит не исключает.
• Тризм описан у 35,5 % женевских пациентов, нагноение — у 33,3 %, свищ — у 13 %, обнажённая кость — у 5,6 %.

Вялое течение — главная ловушка. При гипоергическом варианте воспаления, по рекомендациям, «распространённость воспалительного процесса не соответствует общим проявлениям»: температура не выше 37,5 °C, лейкоциты в норме, СОЭ либо резко повышена (от 30 мм/ч), либо резко снижена (около 2 мм/ч). Такие пациенты обращаются через 3–5 суток от начала, потому что болит умеренно. Нормальная температура и нормальная формула крови не исключают распространённый процесс. Несоответствие местной картины общим показателям — повод для КТ.

Затянувшийся случай. Подострая и хроническая формы выглядят иначе: симптомы интоксикации стихают, но выздоровления нет; в лунке удалённого зуба остаётся свищ, иногда отходят мелкие секвестры. Хроническая стадия с кожными или слизистыми свищами формируется в сроки больше 4–5 недель на верхней и 6–8 недель на нижней челюсти; при зондировании свища можно определить подвижный участок кости с неровной поверхностью. Наш вывод по этим данным: гной из лунки или свищ, который не закрылся к этим срокам (4–5 недель на верхней челюсти, 6–8 на нижней), — повод для КТ, а не для ещё одной ревизии лунки.

Диагностика: снимок, КТ, лаборатория, посев

Что покажет снимок и когда

Как читать панорамный снимок в целом — в отдельной статье.

Рекомендации пишут: на 10–14-е сутки видны неравномерные участки резорбции кости, по краю челюсти — периостальная реакция. В самые первые дни рентген показывает «первичный» очаг: хронический апикальный периодонтит, одонтогенную кисту, пародонтит, ретенцию зуба. При остром периостите картина неспецифична. Документ СтАР добавляет практический ориентир: ортопантомограмма при обращении, чтобы найти причинный зуб, и повторно через 2 недели, чтобы оценить протяжённость; это единственное найденное нами российское указание на срок повторного снимка.

Зарубежные данные идут в ту же сторону, но не про челюсть: по общему обзору визуализации остеомиелита, до 80 % пациентов в первые две недели инфекции имеют нормальную рентгенограмму. Для челюсти обзор 2019 года, пересказывая более старую работу, пишет, что в первые две недели три снимка из четырёх выглядят нормально. Расхожую фразу «через 10–14 дней теряется 30–50 % минерала» мы как факт про челюсти привести не можем: первоисточник цифры для челюстей мы не нашли, а челюстной обзор 2025 года называет срок 4–8 дней.

Панорамный снимок видит не всё. В японской работе на 150 гистологически подтверждённых случаях (61 бактериальный остеомиелит, 19 остеорадионекрозов и 70 лекарственных остеонекрозов; КТ принята за эталон) панорамный снимок хорошо показывал резорбцию кости (чувствительность 91,1 %) и склероз (98,5 %), но периостальную реакцию, перфорацию кортикальной пластинки и секвестры выявлял в 19,6 %, 17,8 % и 19,4 % соответственно. Работа посвящена развившимся, прооперированным случаям и не говорит о чувствительности снимка в первые недели.

КТ и КЛКТ

Российские рекомендации советуют КТ челюстно-лицевой области (КЛКТ или МСКТ) при диффузном остром периостите, субтотальном и тотальном остеомиелите, хроническом остеомиелите и его обострении, если есть техническая возможность. Комментарий: КТ показывает секвестры и периостальные наслоения, остеолиз кортикального слоя и костных балок. КТ нужна и для расчёта срока секвестрэктомии. Фразу рекомендаций о том, что лучевая нагрузка КЛКТ не превышает нагрузку панорамного снимка, мы не повторяем: она дана без ссылки, а доза зависит от аппарата и поля обзора. Как читать КЛКТ перед имплантацией — в отдельной статье.

МРТ, ультразвук и радионуклидные методы названы в рекомендациях как дополнительные. Систематический обзор 2021 года на пяти работах оценил сцинтиграфию и ОФЭКТ/КТ как наиболее чувствительные методы (по аннотации); пулировать чувствительность и специфичность из такого числа работ нельзя, цифры для КЛКТ, МРТ и ПЭТ мы не приводим.

Лаборатория и посев

Перед экстренной операцией при остром процессе рекомендации называют общий анализ крови с СОЭ, мочи, биохимию, глюкозу, коагулограмму; С-реактивный белок — всем пациентам с гнойно-воспалительным процессом, прокальцитонин — по показаниям. Числовых порогов для диагностики остеомиелита нет ни в рекомендациях, ни в найденных нами открытых метаанализах, поэтому «СРБ выше X — это остеомиелит» мы писать не можем. СтАР отмечает, что при успешном лечении СРБ нормализуется на 6–10-е сутки, а СОЭ — через 2–4 недели.

Микробиологическое исследование рекомендовано всем стационарным пациентам: материал берут из лунки удалённого зуба, свищевых ходов, а при необходимости — интраоперационно. Антибиотики начинают после дренирования очага, обязательно с посевом. Актиномицеты нужно искать гистологически: отрицательный посев актиномикоз не исключает.

Операционный материал при секвестрэктомии направляют на гистологию обязательно; цитологическое или патолого-анатомическое исследование рекомендовано для дифференциальной диагностики со специфическими заболеваниями (актиномикоз, туберкулёз, сифилис) и опухолями (в рекомендациях — саркома Юинга).

Что спросить у пациента и кого не перепутать

В анамнезе клинические рекомендации просят выяснить: предшествовало ли воспалению заболевание зубов, характер боли, подвижность зубов, проводилось ли удаление, были ли проявления неврита нижнего альвеолярного нерва, переохлаждение, динамику и проведённое лечение с оценкой его эффективности.

К этому нужно добавить то, что в рекомендациях по остеомиелиту отдельным перечнем не названо, но указано как фактор риска и причина затяжного течения.

1. Приём бисфосфонатов (в таблетках от остеопороза или внутривенно при онкологии), деносумаба, антиангиогенных препаратов, кортикостероидов и иммуносупрессантов.
2. Лучевая терапия головы и шеи.
3. Диабет, курение, алкоголь, недостаточное питание, болезни сердца, печени и почек, ВИЧ.
4. Какие антибиотики и сколько уже принимал пациент: в женевской серии 86,2 % из тех, кого лечили до направления, получали антибиотики, а медиана длительности симптомов до обращения в центр составила 2 месяца.
5. Госпитализации и антибиотики за последние 90 дней (по рекомендациям это повышает риск полирезистентной флоры) и аллергия на бета-лактамы.

Кого не перепутать

Дифференциальный ряд острого остеомиелита в рекомендациях: острый периодонтит, острый периостит, лимфаденит неодонтогенного происхождения, нагноившиеся кисты, абсцессы и флегмоны, саркома Юинга. Из практики добавляются пять диагнозов, которые нельзя пропустить.

Лекарственный остеонекроз челюсти. По критериям, которые пересказывают в открытых консенсусах на основе позиции Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов 2022 года (сам документ нам не открылся, читали аннотацию), для диагноза нужны: текущий или прошлый приём антирезорбтивов или антиангиогенных средств, обнажённая кость или свищ дольше 8 недель и отсутствие облучения челюсти или метастазов в неё. Клиника может быть неотличима от бактериального остеомиелита: боль, отёк, свищи, гной. В японской работе авторы пишут, что КТ- и МРТ-картина лекарственного остеонекроза неспецифична и похожа на бактериальный остеомиелит. Различает их прежде всего анамнез препарата. Отдельной российской клинической рекомендации по лекарственному остеонекрозу челюсти в рубрикаторе Минздрава мы не нашли. Cochrane 2022 года (13 РКИ, 1 668 участников) сделал вывод, что данных недостаточно, чтобы утверждать пользу или отсутствие пользы любых изученных методов лечения.

Остеорадионекроз. Определяется как обнажённая кость, не заживающая свыше трёх месяцев после лучевой терапии без признаков опухоли; типично при дозах 60 Гр и выше на челюсть. Вторично инфицируется и даёт нагноение.

Опухоль под маской воспаления. Деструкция кости без объяснимой причины или без ответа на лечение — повод для КТ и гистологии. В подразделе «Случаи» ниже описан пациент, у которого «остеомиелит» оказался первичным внутрикостным раком.

Актиномикоз. Хроническое течение без увеличения регионарных лимфатических узлов, свищи, «серные» гранулы. Диагноз устанавливают гистологически.

Хронические негнойные формы. Хронический рецидивирующий мультифокальный остеомиелит, синдром SAPHO, продуктивный периостит (прежде — остеомиелит Гарре). У взрослых это редкость; в детской рекомендации они вынесены в отдельный раздел.

Что делать врачу на амбулаторном этапе

Это раздел, где мы переводим документы на язык действий; шаги ниже основаны на рекомендациях и порядках оказания помощи, а комментарии «наш вывод» помечены.

1. Не ждать. Рекомендации прямо говорят: лечение остеомиелита проводят в условиях стационара в режиме неотложной помощи (убедительность рекомендации C, достоверность доказательств 5). Периостит без осложняющих факторов допустимо вести в поликлинике: только при отсутствии сопутствующей патологии, нормергическом течении и без риска осложнений. Приказ Минздрава № 422н о порядке помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» называет «острый и обострение хронического остеомиелита различной этиологии и локализации» среди показаний к экстренной и неотложной специализированной помощи, а саму помощь — стационарной.
2. Куда направлять. Врач-стоматолог-хирург, врач-хирург направляют к челюстно-лицевому хирургу; при его отсутствии первичную специализированную помощь по этому профилю вправе оказывать стоматолог-хирург или хирург, прошедшие дополнительное обучение. Порядок оказания помощи при стоматологических заболеваниях (приказ № 786н) для заболеваний челюстно-лицевой области отсылает к порядку по профилю «челюстно-лицевая хирургия»; этот абзац приказом № 696н не менялся. Что именно меняет № 696н с 1 октября 2026 года, мы разбирали в статье о порядке стоматологической помощи: он не заменяет приказ № 786н, а вносит в него изменения.
3. До госпитализации. Если очаг вскрывают на амбулаторном этапе, рекомендации требуют тщательной ревизии раны. Удаление причинного зуба при остеомиелите названо обязательным и в большинстве случаев проводится одновременно со вскрытием гнойных очагов. Материал берут на посев.
4. Антибиотик — не замена хирургии. «Шаблонное, рутинное применение антибиотиков недопустимо». Эффективность оценивают через 2–3 дня; если стойкого ответа нет в течение 1–3 дней, нужно дообследование (УЗИ мягких тканей, КТ).
5. Не ставить металл в зону активной инфекции. Это наш вывод из случая, где реконструктивная пластина поверх инфицированной кости ухудшила картину; рекомендации такого запрета отдельно не формулируют.
6. Передать данные. В сопровождающие сведения стоит включить дату начала, проведённое лечение, принимаемые антибиотики и препараты антирезорбтивного ряда, снимки в электронном виде (ортопантомограмма, КТ) и результаты посева.

Лечение в стационаре: хирургия, антибиотики, ГБО

Хирургия и сроки

Рекомендации для взрослых описывают тактику по стадиям. В острой стадии: удаление причинного зуба, дренирование поднадкостничного абсцесса внутриротовым доступом, периостеотомия; при подтверждённом остеомиелите очаг вскрывают в полости рта с обеих сторон челюсти, внеротовой доступ — если гнойный процесс в околочелюстных тканях или есть свищ. При гиперергическом течении для снижения внутрикостного давления предлагают внутрикостный лаваж. Операцию желательно проводить не позднее двух часов от постановки диагноза.

В подострой и хронической стадиях секвестрэктомия названа «единственно правильным методом лечения» и выполняется только после того, как КЛКТ подтвердила формирование секвестров. Сроки — через 4–5 недель от начала обострения на верхней челюсти и через 6–8 недель на нижней. Материал направляют на гистологию, часть — на посев.

Документ СтАР 2020 года допускает, что в зависимости от распространённости процесса и сопутствующих заболеваний хирургическое лечение выполняют в стационаре или амбулаторно (мелкие секвестры можно удалять внутриротовым способом). Рекомендации Минздрава 2026 года требуют стационара. Для практики безопаснее ориентироваться на более свежий документ Минздрава.

Антибиотики: где документы расходятся

Рекомендации для взрослых описывают принципы: эмпирическая терапия препаратами широкого спектра, оценка эффекта через 2–3 дня, коррекция по антибиотикограмме, стратификация по риску полирезистентной флоры. Дозировок в основном тексте нет. Единственный пример схем — приложение с алгоритмом одной клиники (челюстно-лицевая хирургия университета им. Павлова): при остром ограниченном остеомиелите — амоксициллин с клавулановой кислотой или ампициллин с сульбактамом в сочетании с производным имидазола, альтернативой служит фторхинолон с имидазолом. Это пример клиники, а не единый стандарт.

Про длительность документы расходятся.

Срок «5–10 дней» из рекомендаций дан для гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области вообще, а не для остеомиелита кости. Прямых международных рекомендаций по длительности антибиотиков именно при остеомиелите челюсти мы не нашли, поэтому писать конкретный срок «как стандарт» нельзя: он определяется стационаром по динамике и результатам посева.

Гипербарическая оксигенация

Российские рекомендации советуют гипербарическую оксигенацию при остеомиелитах челюстей: уровень убедительности C, достоверность доказательств 5, то есть мнение экспертов. Рандомизированных исследований ГБО при остеомиелите мы не нашли: обзор 2021 года прямо пишет, что их не существует; систематический обзор 2018 года на 460 пациентах (когорты и описания случаев) нашёл успех у 73,5 % при полных данных, но без контрольных групп (по аннотациям). При остеорадионекрозе единственное крупное РКИ нижней челюсти (68 пациентов, 2004 год) остановили из-за возможно худших результатов в группе ГБО: выздоровели 19 % в группе ГБО против 32 % в группе плацебо, различие недостоверно. Cochrane 2023 года по поздним лучевым повреждениям тканей вообще (18 исследований, 1 071 участник) пишет, что ГБО, возможно, даёт полное исчезновение или значимое улучшение, но достоверность доказательств низкая, а применение у отобранных пациентов «может быть оправданным» (по аннотации). Вывод: адъювант без доказательств из РКИ; писать «ГБО доказанно ускоряет заживление остеомиелита» нельзя.

Для остеорадионекроза описана комбинация пентоксифиллина и токоферола: систематический обзор 11 работ (когорты и серии) показал полное закрытие слизистой у 16,6–100 % пациентов, но стандартного протокола нет и нужны качественные испытания.

Дети: отдельная нозология

Клиническая рекомендация для детей (2025) разделяет острый и хронический остеомиелит по сроку: острым считают процесс короче четырёх недель от появления симптомов. Хронический делят на первично-хронический (юношеский, ассоциированный с синдромами; без гноя, свищей и секвестров) и вторично-хронический (одонтогенный и неодонтогенный). Выделены также продуктивный периостит (простой, оссифицирующий — ранее остеомиелит Гарре) и негнойные формы: остеорадионекроз, медикаментозный, аутоиммунный.

Для диагностики первично-хронического остеомиелита нужны два больших критерия или один большой и три малых; к большим относят рентгенологически подтверждённые остеолитические и остеосклеротические очаги, множественные очаги, псориаз или ладонно-подошвенный пустулёз, стерильную биопсию с воспалением, фиброзом или склерозом. Системные антибиотики при нём неэффективны. Биопсию рекомендуют выполнить, чтобы исключить фиброзно-костные поражения и саркомы: на ранних этапах они трудно отличимы от хронического остеомиелита. Детская рекомендация приводит факторы риска рецидива: возраст 6–12 лет, лейкоцитоз выше 15×10⁹/л или температура выше 39 °C при поступлении, предшествующий приём антибиотика, диабет.

Бисфосфонаты при детском первично-хроническом остеомиелите описаны как вариант лечения второй линии; это не имеет отношения к бисфосфонатам у взрослых как причине остеонекроза челюсти, и в практике эти ситуации нельзя смешивать.

Осложнения и что ухудшает исход

В женевской серии у 17 из 54 пациентов (31,5 %) развился глубокий абсцесс шеи, патологический перелом или кожный свищ; патологические переломы были у 7 (13 %). С осложнениями статистически значимо связаны алкоголь, курение, недоедание и остеомиелит, связанный с имплантатом; диабет, анемия и внутривенное употребление наркотиков в этой серии связи с осложнениями не показали. С неблагоприятным исходом связана клинически обнажённая кость. Успешным лечение признали у 88,9 %; медиана наблюдения — 1,5 года.

Российские рекомендации называют факторами, ухудшающими исход, недостаточное вскрытие и дренирование гнойного очага, отсутствие диспансерного наблюдения и декомпенсированные соматические заболевания. При остеомиелите верхней челюсти и осложнениях (абсцессы подглазничной, скуловой областей, глазницы) есть опасность тромбоза вен лица и синусов головного мозга, для профилактики рекомендованы антитромботические средства. О том, к чему ведёт запущенная одонтогенная инфекция вообще, обзор 2015 года перечисляет обструкцию дыхательных путей, медиастинит, некротизирующий фасциит, тромбоз кавернозного синуса, сепсис, абсцесс мозга и остеомиелит; это обзор о мягкотканных инфекциях, и применять его надо как иллюстрацию, а не как перечень осложнений остеомиелита.

Пять случаев из открытых публикаций

Ниже — пять описаний случаев из открытого доступа (опубликованы в 2025–2026 годах, лицензия CC BY). Мы пересказываем их своими словами; пациенты в источниках не идентифицированы. Описания лечения и доз — это сведения из статей, а не рекомендации.

Случай 1. Имплантаты, пластина и три месяца «на антибиотиках» (Бразилия)

Женщине 57 лет, некурящей и без хронических болезней, установили пять имплантатов. Через три месяца появились боль, отёк и гноетечение. Два имплантата удалили, назначили антибиотик внутрь (препарат пациентка не назвала). КТ показала разрушение кортикальной пластинки и основания нижней челюсти; следующий хирург наложил реконструктивную титановую пластину. Через 10 дней — отёк лица и шеи и подчелюстной свищ с гноем, при том что антибиотики она принимала. В стационаре: температура, обезвоживание, 16 суток в реанимации, лейкоцитоз. В посеве выросла Klebsiella pneumoniae, устойчивая к ампициллину и амоксициллину. Во время операции удалили пластину, ещё два имплантата с периимплантитом, некротическую кость и секвестры; гистология подтвердила хронический гнойный остеомиелит. После антибиотиков (пенициллин с амикацином 16 дней, затем цефалоспорин 15 дней дома) состояние нормализовалось; новые имплантаты ставили через 12 месяцев (Case Rep Dent 2025, источник 30).

Выводы для практики (наш вывод). Антибиотик без хирургической санации не остановил процесс. Металл поверх инфицированной кости ухудшил течение. Эмпирический амоксициллин мог не подойти из-за устойчивой флоры, и это довод за посев. В тексте есть неточность: пенициллин назначили при клебсиелле, устойчивой к ампициллину, поэтому эту схему как образец лучше не использовать.

Случай 2. «Через неделю после удаления восьмёрки болит и не открывается рот» (Португалия)

Мужчине 33 лет без хронических болезней удалили ретинированный нижний зуб мудрости без осложнений. Через 7 дней появились боль и ограничение открывания рта, врач назначил миорелаксант, но стало хуже. КТ: жидкостная коллекция около 6 см по внутренней поверхности ветви. Начали амоксициллин с клавулановой кислотой и метронидазол внутрь, симптомы нарастали, контрольная КТ показала абсцесс в ветви и крыловидных мышцах. Дренирование внутриротовым доступом под местной анестезией, посев при стерильной аспирации: Parvimonas micra и Prevotella nigrescens, устойчивые к клиндамицину. Двенадцать дней в стационаре на внутривенных препаратах, затем четыре недели дома. На девятый день после дренирования КТ показала картину остеомиелита мыщелка. Через 6 месяцев открывание рта — больше 45 мм, целостность кортикального слоя восстановилась (Cureus 2025, источник 31).

Выводы (наш вывод). Тризм через неделю после удаления зуба мудрости — не всегда «лунка»; нужна КТ. Пероральные антибиотики при крупной коллекции не заменяют дренирование. Рентгенологическая картина остеомиелита появилась позже, чем абсцесс, что согласуется с отставанием снимка от клиники. Клиндамицин не подошёл по посеву.

Случай 3. «Остеомиелит», который оказался раком (Япония)

Женщине 53 лет с болью у полностью ретинированного нижнего зуба мудрости слева поставили диагноз «остеомиелит вследствие перикоронита». На панорамном снимке у зуба 38 ничего значимого, а КТ показала неровную резорбцию язычной кортикальной пластинки вокруг 36–38. Зуб удалили под общим наркозом. Так как на КТ была деструкция, ткань из лунки отправили на гистологию — это был умеренно дифференцированный плоскоклеточный рак. После удаления деструкция нарастала, процесс дошёл до нижнечелюстного канала; МРТ и ПЭТ подтвердили опухоль. Диагноз — первичный внутрикостный рак. Выполнили диссекцию шеи, гемимандибулэктомию и реконструкцию; без признаков болезни она живёт 7 лет 4 месяца (Cureus 2025, источник 32).

Выводы (наш вывод). На панорамном снимке картина была скудной, на КТ — деструктивной. Гистология материала из лунки при «воспалении» с деструкцией кости может изменить диагноз, и это согласуется с рекомендациями: операционный материал обязательно направляют на гистологическое исследование, а при дифференциальной диагностике учитывают опухоли.

Случай 4. «Остеомиелит на деносумабе», который по критериям — лекарственный остеонекроз (Китай)

Женщина 79 лет с остеопорозом принимала алендронат с декабря 2021 года, деносумаб подкожно раз в полгода — с ноября 2022 года, а также много лет преднизолон по поводу синдрома Шёгрена. В марте 2023 года ей удалили корень зуба в переднем отделе нижней челюсти; после этого — стойкое гноетечение и боль. Через два месяца: отёк губы и подбородка, свищ по десне с обильным гноем, подвижность зуба 35; КЛКТ показала пятнистые очаги разрежения и разрушение кортикальной пластинки с обеих сторон. Клинический диагноз — лекарственный остеонекроз челюсти II стадии. Пациентка отказалась от операции, получила цефтриаксон с метронидазолом на 5 дней, через два месяца была обнажённая секвестрирующая кость; спустя ещё три месяца удалили некротическую кость и зуб 35, через месяц рана зажила (Medicine 2026, источник 33).

Выводы (наш вывод). Название статьи приписывает процесс деносумабу, но пациентка раньше принимала алендронат и постоянно — преднизолон, поэтому причина не доказана; а диагноз поставлен по критериям лекарственного остеонекроза. Всегда спрашивайте про антирезорбтивы и кортикостероиды. Удаление зуба у пациента на антирезорбтивах — ситуация высокого риска.

Случай 5. Пять лет «рецидивирующего абсцесса» после удаления зуба (Болгария)

Мужчина 29 лет без хронических болезней около пяти лет жаловался на перемежающееся нагноение в области удалённого нижнего зуба 47. За это время он принимал амоксициллин, клиндамицин и азитромицин; посев не делали. Осмотр: свищ у лунки без покраснения слизистой, гной при надавливании, лимфоузлы не увеличены; на снимке — нечёткие участки остеолиза и остеосклероза. Операция — кюретаж и краевая остэктомия: в ткани видны жёлтые «серные» гранулы; гистология — некротическая кость, секвестры и актиномицетные друзы. Лечение — амоксициллин с клавулановой кислотой 10 дней, затем амоксициллин месяц; через 5 месяцев рецидива нет (Case Rep Dent 2025, источник 34).

Выводы (наш вывод). Годы «рецидивирующего абсцесса» после удаления зуба и свищ без выраженной воспалительной реакции — повод искать секвестр и актиномикоз и делать гистологию. Отсутствие увеличения лимфоузлов авторы связывают с хроническим течением.

Документы и ИДС

Критерии качества оказания помощи, на которые ссылаются рекомендации (приказ Минздрава № 203н от 14.04.2025), содержат 22 пункта «да или нет». Для документации важны: выполнен первичный осмотр хирургом; проведено физикальное обследование; консультации смежных специалистов по показаниям; выполнено микробиологическое исследование раневого отделяемого; выполнено цитологическое или патолого-анатомическое исследование; выполнен комплекс инструментальных исследований (ортопантомография, компьютерная томография); выполнено хирургическое вмешательство. Пометим, что текст приказа № 203н мы не читали, опираясь на описание в рекомендациях.

Информированное добровольное согласие в рекомендациях по остеомиелиту не обсуждается. Основа — статья 20 закона об охране здоровья граждан и приказ Минздрава № 1051н о порядке дачи согласия; о том, как оформлять ИДС в стоматологии, мы писали в отдельном разборе. Стандарта медицинской помощи именно при остеомиелите челюсти (K10.2) мы по названию не нашли, но отсутствие в поиске не доказывает, что его нет.

Мифы и цифры без источника

В русскоязычных текстах об остеомиелите встречаются утверждения, которые мы не смогли подтвердить первоисточником.

Что осталось без ответа

• Популяционная частота остеомиелита челюсти и риск после конкретных вмешательств — данных нет.
• Точные пороги маркеров воспаления и надёжная чувствительность КЛКТ, МРТ и ПЭТ для остеомиелита челюсти.
• Единый срок антибиотиков при остеомиелите челюсти: российские документы и зарубежные серии расходятся.
• Российская клиническая рекомендация по лекарственному остеонекрозу и остеорадионекрозу челюсти — в рубрикаторе Минздрава не найдена.
• Позиция Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов 2022 года по лекарственному остеонекрозу прочитана только в аннотации; критерии пересказаны по открытым консенсусам.
• Изменение порядка помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» (приказ № 765н, зарегистрирован 29 сентября 2026 года): дату вступления в силу по официальному источнику мы не подтвердили; приводить её без перепроверки не будем.

Частые вопросы

Чем остеомиелит отличается от периостита?

По клиническим рекомендациям — распространением. При периостите воспаление ограничено одним зубо-альвеолярным сегментом, соседние зубы безболезненны при перкуссии и устойчивы. При остеомиелите процесс выходит за эти пределы: болезненны и подвижны минимум два соседних зуба, кость утолщена, инфильтрат может охватывать челюсть с обеих сторон.

Если на снимке ничего нет, это не остеомиелит?

Не обязательно. Первые изменения на рентгенограмме появляются на 10–14-е сутки, а при гипоергическом течении, диабете и приёме бисфосфонатов — до 21 суток. Нормальный снимок первые дни остеомиелит не исключает; при подозрении нужна КТ.

Что делать в амбулатории при подозрении на остеомиелит?

Направить пациента в стационар по профилю «челюстно-лицевая хирургия» в неотложном порядке. До госпитализации допустимо удалить причинный зуб и вскрыть очаг с тщательной ревизией раны, взяв материал на посев; передать данные об анамнезе, лечении и снимках.

Сколько длится лечение антибиотиками?

Единого срока нет. Для гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой области рекомендации называют 5–10 суток (чаще 5–7), документ СтАР — 8–10 дней при ограниченных формах, а зарубежные серии остеомиелитов — недели. Срок определяет стационар по динамике, посеву и состоянию пациента.

Что делать, если пациент принимает бисфосфонаты или деносумаб?

Подозревать лекарственный остеонекроз челюсти: критерии включают приём таких препаратов, обнажённую кость или свищ свыше 8 недель и отсутствие облучения. Клиническая и КТ-картина не отличаются от бактериального остеомиелита, различает их анамнез. Российской клинической рекомендации по этой теме мы не нашли.

Нужна ли гистология?

Операционный материал при секвестрэктомии направляют на гистологию обязательно; биопсия показана при подозрении на специфическое заболевание или опухоль, а деструкция без объяснимой причины требует исключить рак. В одном из описанных случаев гистология материала из лунки изменила диагноз с «остеомиелита» на рак.

Какой код в МКБ-10?

K10.2 «Воспалительные заболевания челюстей». Подрубрик у него в официальной МКБ-10 нет.

Может ли остеомиелит быть у ребёнка?

Да. Для детей действует отдельная клиническая рекомендация (2025): в ней разобраны одонтогенный остеомиелит и первично-хронический негнойный, при котором системные антибиотики неэффективны и для диагноза нужны определённые критерии и биопсия.

Источники

1. Клинические рекомендации «Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти» (взрослые, ID 1049_1), рубрикатор Минздрава России — cr.minzdrav.gov.ru
2. Клинические рекомендации «Воспалительные заболевания челюстей. Одонтогенный остеомиелит челюсти» (дети, ID 997_1), рубрикатор Минздрава России — cr.minzdrav.gov.ru
3. Стоматологическая Ассоциация России. Клинические рекомендации (протоколы лечения): «Одонтогенный остеомиелит челюсти», «Периостит» — e-stomatology.ru
4. Приказ Минздрава России от 14.06.2019 № 422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "челюстно-лицевая хирургия"» — publication.pravo.gov.ru
5. Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» — publication.pravo.gov.ru
6. Приказ Минздрава России от 24.07.2026 № 696н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» — publication.pravo.gov.ru
7. Приказ Минздрава России от 12.11.2021 № 1051н (порядок дачи информированного добровольного согласия) — publication.pravo.gov.ru
8. Приказ Минздрава России от 14.04.2025 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» — publication.pravo.gov.ru
9. МКБ-10 ВОЗ (версия 2019), K10.2 «Inflammatory conditions of jaws» — icd.who.int
10. Fenelon M, Gernandt S, Aymon R, Scolozzi P. Identifying Risk Factors Associated with Major Complications and Refractory Course in Patients with Osteomyelitis of the Jaw: A Retrospective Study. J Clin Med. 2023 — PubMed Central PMC10380926
11. Kawasaki M, и соавт. Panoramic and CT findings in osteomyelitis, osteoradionecrosis and medication-related osteonecrosis of the jaw. Sci Rep. 2025 — PubMed Central PMC11986015
12. Park MS, и соавт. Early diagnosis of jaw osteomyelitis by easy digitalized panoramic analysis. Maxillofac Plast Reconstr Surg. 2019 — PubMed Central PMC6358629
13. Lee YJ, Sadigh S, Mankad K, Kapse N, Rajeswaran G. The imaging of osteomyelitis. Quant Imaging Med Surg. 2016 — PubMed Central PMC4858469
14. López-Carriches C, и соавт. Osteomyelitis of the jaws: review. J Clin Exp Dent. 2025 — PubMed Central PMC11994200
15. Kim J-W, и соавт. Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw: 2021 Position Statement of KSBMR and KAOMS. J Bone Metab. 2021 — PubMed Central PMC8671025
16. Ruan H-J, и соавт. Chinese expert consensus on the diagnosis and clinical management of medication-related osteonecrosis of the jaw. J Bone Oncol. 2024 — PubMed Central PMC11621599
17. Otto S, и соавт. Infection as an Important Factor in Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ). Medicina. 2021 — PubMed Central PMC8151678
18. Beth-Tasdogan NH, и соавт. Interventions for managing medication-related osteonecrosis of the jaw. Cochrane Database Syst Rev. 2022 — doi.org
19. Lin Z-C, Bennett MH, и соавт. Hyperbaric oxygen therapy for late radiation tissue injury. Cochrane Database Syst Rev. 2023 — doi.org
20. Annane D, и соавт. Hyperbaric oxygen therapy for radionecrosis of the jaw: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. J Clin Oncol. 2004 — doi.org
21. Hart BB. Hyperbaric oxygen for refractory osteomyelitis. Undersea Hyperb Med. 2021 — doi.org
22. Savvidou OD, и соавт. Efficacy of hyperbaric oxygen therapy in chronic osteomyelitis: systematic review. Orthopedics. 2018 — doi.org
23. Arqueros-Lemus M, и соавт. Pentoxifylline and tocopherol for the treatment of osteoradionecrosis of the jaws. A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2023 — PubMed Central PMC10181025
24. Tiwari P, Bera RN, Kanojia S, Chauhan N, Hirani MS. Assessing the optimal imaging modality in the diagnosis of jaw osteomyelitis. A meta-analysis. Br J Oral Maxillofac Surg. 2021 — doi.org
25. Moratin J, и соавт. Development of osteomyelitis following dental abscesses — influence of therapy and comorbidities. Clin Oral Investig. 2021 — doi.org
26. Haeffs TH, и соавт. Osteomyelitis of the jaws: microbiology and outcome. J Oral Maxillofac Surg. 2018 — doi.org
27. André CV, и соавт. Osteomyelitis of the jaws: series of 40 cases. J Stomatol Oral Maxillofac Surg. 2017 — doi.org
28. Bali RK, Sharma P, Gaba S, Kaur A, Ghanghas P. A review of complications of odontogenic infections. Natl J Maxillofac Surg. 2015 — PubMed Central PMC4922222
29. Sezer B, и соавт. Actinomycosis osteomyelitis of the jaws: report of four cases and a review of the literature. J Dent Sci. 2017 — PubMed Central PMC6400081
30. Garrote MDS, и соавт. Severe Chronic Suppurative Osteomyelitis Following Dental Implant Placement. Case Rep Dent. 2025 — PubMed Central PMC11876536
31. Castro Nobre R, и соавт. Mandibular Condyle Osteomyelitis Following Third Molar Extraction: A Case Report and Literature Review. Cureus. 2025 — PubMed Central PMC12698382
32. Miura K-I, и соавт. A Case Report of Primary Intraosseous Carcinoma of the Mandible Initially Diagnosed as Mandibular Osteomyelitis. Cureus. 2025 — PubMed Central PMC11909620
33. Liu C, и соавт. Mandibular osteomyelitis induced by denosumab administration: Case report. Medicine (Baltimore). 2026 — PubMed Central PMC12826309
34. Deliverska EG, и соавт. Diagnostic Challenges in the Detection of Actinomycotic Osteomyelitis of the Mandible: A Case Report. Case Rep Dent. 2025 — PubMed Central PMC11724726