Периостит челюсти (флюс): формы, диагностика и лечение по клинрекам

Периостит челюсти — то, что пациенты называют флюсом, — самое частое осложнение одонтогенной инфекции: по клиническим рекомендациям Стоматологической ассоциации России, на него приходится от 20 до 40 % всех её случаев. Запрос «флюс» набирает 236 тысяч показов в месяц, и большая часть этих запросов — «чем полоскать» и «какие антибиотики принимать», то есть попытка обойтись без разреза. Между тем документ СтАР и международные обзоры отвечают на эти вопросы одинаково: при гнойном периостите главное — отток, антибиотики — дополнение по показаниям, а полоскание — гигиена, а не лечение.

Ниже — как периостит кодируется и классифицируется, откуда он берётся и чем отличается от абсцесса, кисты и свища, какой диагностический минимум предписывают клинические рекомендации, что делать с причинным зубом, когда нужен разрез и как его выполнять, что говорят Cochrane и систематические обзоры 2025–2026 годов об антибиотиках и их длительности и когда флюс — уже не флюс, а показание к госпитализации.

---

Что такое периостит и как он кодируется

Клинические рекомендации СтАР определяют периостит как острое или хроническое воспаление периоста — надкостницы, при котором зона первичного инфекционно-воспалительного процесса в челюсти ограничена пределами пародонта поражённого зуба. Процесс распространяется на надкостницу альвеолярного отростка и тела верхней челюсти или альвеолярной части и тела нижней челюсти. Чаще поражается надкостница с вестибулярной стороны, но возможно поражение и с язычной стороны нижней челюсти.

По МКБ-10 периостит входит в рубрику K10.2 «Воспалительные заболевания челюстей»: K10.22 — периостит челюсти, K10.23 — хронический периостит челюсти. Слово «флюс» в классификации отсутствует — это бытовое название острого гнойного периостита с отёком щеки.

Откуда берётся флюс: путь инфекции

По рекомендациям, периостит челюстей развивается в результате обострения хронического воспалительного процесса в периодонте: вследствие резорбции кости при хроническом периодонтите инфекция из тканей периодонта проникает в надкостницу. При гнойном периостите экссудат из воспалённого периодонта может проходить под надкостницу через фолькмановские и гаверсовы каналы, по лимфатическим сосудам или через ранее образовавшуюся узуру в стенке лунки зуба.

Это означает, что за флюсом почти всегда стоит зуб с некротизированной пульпой и очагом у верхушки, который либо не лечили, либо лечили неудачно. Как формируется такой очаг и как его диагностировать до обострения, разобрано в материале о периодонтите. Реже источником становятся нагноившаяся киста, перикоронит при затруднённом прорезывании зуба мудрости, травма или инфицированная лунка после удаления.

Насколько это частое осложнение

По данным, приведённым в рекомендациях, периостит челюсти является наиболее частым осложнением одонтогенной инфекции, составляя от 20 до 40 % от их общего числа. Это означает, что из каждых трёх–пяти пациентов, у которых инфекция вышла за пределы зуба, один приходит именно с флюсом — и приходит, как правило, в остром состоянии и без записи. Для клиники это значит, что протокол при периостите должен быть отработан у каждого хирурга и терапевта на дежурном приёме, а не только у челюстно-лицевого стационара: разрез, дренаж, решение о причинном зубе и назначения укладываются в одно посещение.

Классификация: серозный, гнойный, хронический

Рекомендации различают по клиническому течению острый и хронический периостит, при этом острый может быть серозным и гнойным. Серозный периостит документ рассматривает как реактивный воспалительный процесс в надкостнице, сопутствующий обострившемуся хроническому периодонтиту. Гнойный — это уже скопление экссудата под надкостницей.

Хронический периостит делится на простой и оссифицирующий, а также рарефицирующую форму. При простом хроническом периостите вновь образованная остеоидная ткань после лечения подвергается обратному развитию; при оссифицирующей форме оссификация развивается в ранних стадиях и заканчивается чаще всего гиперостозом; рарефицирующий периостит характеризуется выраженными резорбтивными явлениями и перестройкой костных структур.

Клиническая картина по формам

Раздел диагностики в рекомендациях построен как перечень того, что нужно установить при каждой форме. При остром серозном периостите: характер боли, температура (возможна субфебрильная), конфигурация лица — изменение за счёт коллатерального отёка мягких тканей в области причинного зуба, кожа не изменена и собирается в складку, регионарные лимфоузлы увеличены и болезненны, открывание рта может быть ограничено, по переходной складке — гиперемия и отёк, перкуссия причинного зуба резко болезненна.

При остром гнойном периостите боль острая, разлитая в челюсти, иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва; при нёбном абсцессе — болезненность при глотании; температура субфебрильная; конфигурация лица изменена за счёт отёка. Отличие от серозной формы — сформированный инфильтрат под надкостницей с флюктуацией.

При хроническом периостите боль слабая, ноющая, периодическая; температура может быть субфебрильной; конфигурация лица не изменена или есть незначительная асимметрия за счёт инфильтрата по переходной складке.

Флюс, абсцесс, свищ и киста: чем отличаются

Поисковые запросы «флюс и свищ в чём разница», «флюс и киста зуба» показывают, что пациенты путают четыре состояния, у которых общая причина, но разная стадия и тактика.

Нагноившаяся киста может дать картину периостита, и на снимке при этом виден очаг с чёткими границами. Когда киста требует операции и как её отличить от гранулёмы, разобрано в материале о корневых кистах.

Диагностический минимум по клиническим рекомендациям

Диагностика периостита, по документу, производится путём сбора жалоб и анамнеза, клинического осмотра и дополнительных методов; главная задача — определить тяжесть и характер течения, выявить эндогенные и экзогенные факторы. Критерии установления диагноза — данные жалоб и анамнеза, физикального обследования, лабораторных и инструментальных исследований. Диагностику рекомендуется проводить стоматологу-хирургу с привлечением при необходимости других специалистов стоматологического профиля.

При сборе анамнеза выясняют аллергический анамнез, острые и хронические соматические заболевания, гигиену полости рта. При осмотре — температуру, конфигурацию лица, кожные покровы, регионарные лимфоузлы, открывание рта, переходную складку, перкуссию причинного зуба. Нужны и рентгенография для оценки причинного зуба, и в части случаев общий анализ крови — при выраженной общей реакции.

Что видно на снимке

Сам периостит рентгенологически не виден — надкостница и экссудат под ней не дают тени. Снимок нужен для причинного зуба: очаг разрежения у верхушки, состояние канала, качество прежней обтурации, перфорация, перелом корня, киста. От этого зависит решение «лечить или удалять». При хроническом оссифицирующем периостите на снимке видна новообразованная кость по краю челюсти, при рарефицирующем — резорбция и перестройка структуры. Как выбирать между прицельным снимком, ортопантомограммой и КЛКТ, описано в материале о рентгенодиагностике в стоматологии.

Лечение серозного периостита

Острый серозный периостит рекомендации относят к компетенции стоматолога-терапевта: в начальной стадии проводят терапевтическое лечение причинного зуба и консервативную лекарственную терапию. Лечение зуба — это вскрытие полости, создание оттока через канал, обработка и временное закрытие или оставление открытым на короткий срок; протокол острой фазы описан в материале о лечении корневых каналов.

Лекарственная терапия по документу включает антибактериальные препараты групп полусинтетических пенициллинов (амоксициллин), цефалоспоринов второго–третьего поколения, макролидов, фторхинолонов, линкозамидов, тетрациклинов — с оговоркой, что назначение индивидуально и обязательно для пациентов с сопутствующими заболеваниями; антигистаминные; препараты кальция; обезболивающие; витамины. Вместе с антибиотиками рекомендованы пробиотики; антисептики для полоскания — до 14 дней.

Лечение гнойного периостита: разрез и дренаж

При остром гнойном периостите хирургическое вмешательство по рекомендациям заключается в проведении разреза по переходной складке до кости на протяжении всего инфильтрата, разведении краёв раны, получении гноя; создают отток, промывают рану растворами антисептиков, устанавливают дренаж. Три детали в этой формулировке принципиальны: до кости — то есть с рассечением надкостницы, а не только слизистой; на протяжении всего инфильтрата — короткий «прокол» оставляет карманы; дренаж — иначе края слипаются и гной скапливается снова.

Одновременно проводят терапевтическое лечение причинного зуба или удаляют его, если он не подлежит лечению или не представляет функциональной ценности. Обезболивание — анестетиками амидной группы, выбор по функциональному состоянию, аллергоанамнезу и сопутствующим заболеваниям. Особенность анестезии в очаге воспаления — кислая среда снижает эффективность, поэтому предпочтительны проводниковые методики; выбор препарата разобран в материале об анестетиках в стоматологии.

Причинный зуб: лечить или удалять

Рекомендации формулируют критерий просто: причинный зуб лечат терапевтически; удаляют, если он не подлежит лечению или не представляет функциональной ценности. Практические основания для удаления — разрушение коронки без возможности восстановления, непроходимые каналы после прежнего лечения, перелом или перфорация корня, подвижность с потерей опоры, зуб мудрости с перикоронитом. Как принимать это решение по критериям из документов и обзоров, разобрано в материале сохранять зуб или удалять.

Если зуб сохраняют, вскрытие полости и создание оттока через канал выполняют в то же посещение, что и разрез: два пути дренирования надёжнее одного. Постоянное пломбирование канала — после стихания острых явлений и прекращения экссудации.

Антибиотики: что говорят Cochrane и обзоры 2025–2026 годов

Обзор Cochrane 2024 года по системным антибиотикам при симптоматическом апикальном периодонтите и остром апикальном абсцессе у взрослых включил три рандомизированных исследования на 134 участниках. В исследовании на 72 участниках однократная предоперационная доза клиндамицина при эндодонтическом лечении не изменила ни боль, ни отёк ни в одной точке наблюдения: медиана боли 3,0 в обеих группах через 24 часа, 0 в обеих через 72 часа и 7 дней; относительный риск отёка 0,50 при доверительном интервале от 0,10 до 2,56. Уверенность доказательств низкая, но вывод устойчив с предыдущей версии обзора: при локальном процессе с проведённым дренированием антибиотики не добавляют эффекта.

Систематический обзор в BMC Oral Health (2025) по оптимальной длительности антибиотикотерапии при одонтогенных инфекциях челюстей отобрал восемь исследований: короткие курсы 3–5 дней в сочетании с хирургическим вмешательством эффективны и снижают частоту осложнений и риск резистентности; амоксициллин и его производные эффективны в большинстве случаев, ципрофлоксацин или метронидазол — в отдельных ситуациях.

Систематический обзор в Clinical Oral Investigations (2026), выполненный в рамках обновления немецких рекомендаций S3 по одонтогенным инфекциям, подтвердил рост резистентности к пенициллину и аминопенициллинам, особенно у стафилококков; комбинация аминопенициллина с ингибитором бета-лактамаз остаётся эффективной в большинстве случаев и названа первой линией; клиндамицин показывает заметную резистентность и связан с более высокой частотой побочных эффектов — его следует резервировать для отдельных случаев; цефазолин может быть безопасной альтернативой при неподтверждённой аллергии на пенициллин.

Рекомендации СтАР согласуются с этим по существу: противомикробные препараты для системного применения назначают по строгим показаниям — при прогрессировании процесса с угрозой остеомиелита, абсцесса или флегмоны, при общей интоксикации, при осложнениях после вмешательства, а также обязательно у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Обезболивание, полоскания, НПВП

Нестероидные противовоспалительные препараты в рекомендациях назначаются за преимущественное анальгезирующее действие в первые сутки после вмешательства и выраженное противовоспалительное. Антисептики для полоскания — активные в отношении простейших, грамположительных и грамотрицательных бактерий и вирусов — до 14 дней; при гнойном периостите документ упоминает и гипертонический раствор (сода, соль).

Важно проговаривать пациенту роль полоскания: оно поддерживает гигиену и отток из раны, но не лечит периостит и не заменяет разрез. Тёплые компрессы на щёку противопоказаны — они усиливают приток и способствуют распространению процесса; холод в первые часы после вскрытия уменьшает отёк.

Хронический периостит и его хирургия

При хроническом периостите, по рекомендациям, гнойный очаг вскрывают из линии разреза или из лунки удалённого зуба. Лечение рарефицирующего периостита заключается в ревизии патологического очага после отслаивания трапециевидного слизисто-надкостничного лоскута и удалении организовавшейся гематомы; интактные зубы сохраняют. Одновременно иссекают пролиферативно изменённую часть надкостницы, а вновь образованную костную ткань удаляют кусачками, долотом, бормашиной или физиодиспенсером; избыточное костное образование на кортикальном слое удаляют вместе с размягчёнными участками. Материал направляют на патогистологическое исследование, рану зашивают наглухо.

Гистология здесь — не формальность: под маской хронического периостита с новообразованием кости могут скрываться остеомиелит, фиброзная дисплазия и опухоли челюстей, и рекомендации по одонтогенному остеомиелиту в подборке СтАР идут отдельным документом. Обзор хирургических тем портала — в материале о хирургии в стоматологии.

Когда флюс становится показанием к госпитализации

Рекомендации называют сценарии, при которых системная антибиотикотерапия назначается по строгим показаниям: прогрессирование воспаления, ведущее к развитию острого гнойного периостита, распространение экссудата в кость с развитием острого остеомиелита или в околочелюстные мягкие ткани с образованием абсцесса или флегмоны, явления общей интоксикации. Те же признаки — основание не ограничиваться амбулаторным разрезом: нарастающий плотный инфильтрат за пределами переходной складки, затруднение глотания и дыхания, тризм, температура выше субфебрильной, ухудшение общего состояния, распространение отёка на шею, глазницу или дно полости рта.

Отдельная группа — пациенты с декомпенсированным диабетом, иммуносупрессией, на бисфосфонатах: у них амбулаторное ведение периостита требует более низкого порога для направления в стационар. Юридическая сторона — информированное согласие на вскрытие и удаление, документирование отказа от госпитализации — описана в материале об информированном добровольном согласии.

Наблюдение после вскрытия

После разреза пациент осматривается на следующий день: оценивают отделяемое, отёк, температуру, состояние дренажа. Дренаж удаляют, когда прекращается гнойное отделяемое — обычно на второй–третий день. Если после разреза боль и отёк не уменьшаются за сутки, ищут причину: недостаточный разрез, не рассечённая надкостница, нераспознанный абсцесс другой локализации, неудалённый причинный зуб. Завершение лечения — пломбирование канала причинного зуба после стихания острых явлений или контроль лунки после удаления; сроки контрольных снимков — по протоколу периодонтита.

Коротко

• Периостит — 20–40 % всех одонтогенных инфекций; коды K10.22 и K10.23; за ним почти всегда стоит зуб с периодонтитом.
• Формы: острый серозный (терапевт), острый гнойный (хирург), хронический простой, оссифицирующий и рарефицирующий.
• Гнойный периостит: разрез по переходной складке до кости на всю длину инфильтрата, дренаж, промывание; причинный зуб лечат или удаляют в то же посещение.
• Антибиотики — по строгим показаниям: Cochrane 2024 не нашёл влияния на боль и отёк при локальном процессе; обязательны при сопутствующих заболеваниях, интоксикации, распространении.
• Первая линия по S3 2026 — аминопенициллин с ингибитором бета-лактамаз; курс 3–5 дней при сочетании с хирургией; клиндамицин — резерв.
• Полоскание — гигиена, а не лечение; тёплые компрессы противопоказаны.
• Тризм, дисфагия, распространение отёка, высокая температура — стационар.

Частые вопросы

Что такое флюс и какой у него код по МКБ-10?

Флюс — бытовое название острого гнойного периостита челюсти: воспаления надкостницы с гноем под ней, которое, по клиническим рекомендациям СтАР, развивается из обострившегося хронического периодонтита. Код по МКБ-10 — K10.22 (периостит челюсти), хронический периостит — K10.23.

Какие антибиотики принимать при флюсе?

Решение принимает врач после осмотра, и при локальном процессе после разреза у здорового пациента антибиотик может не понадобиться: обзор Cochrane 2024 года на трёх РКИ не нашёл влияния антибиотиков на боль и отёк при проведённом дренировании. Когда показания есть — сопутствующие заболевания, интоксикация, распространение процесса, — первой линией по обзору 2026 года остаётся аминопенициллин с ингибитором бета-лактамаз, курс 3–5 дней при сочетании с хирургическим лечением.

Чем полоскать рот при флюсе?

Рекомендации допускают антисептики для полоскания курсом до 14 дней и при гнойной форме — гипертонический раствор соды и соли. Полоскание поддерживает гигиену и отток из раны после разреза, но не заменяет вскрытие и лечение причинного зуба.

Можно ли вылечить флюс без разреза?

Серозный периостит — да: по рекомендациям его лечит терапевт через причинный зуб плюс медикаментозная терапия. Гнойный периостит требует разреза по переходной складке до кости с дренажом; без оттока гной либо прорвётся самостоятельно с образованием свища, либо распространится в кость и мягкие ткани.

Флюс болит или нет и бывает ли температура?

При остром гнойном периостите боль острая, разлитая, с иррадиацией по ветвям тройничного нерва; температура по рекомендациям возможна субфебрильная. Хронический периостит протекает со слабой периодической болью. Высокая температура, тризм и затруднение глотания — признаки распространения процесса и повод для госпитализации.

Чем флюс отличается от свища и кисты?

Флюс — гной под надкостницей с отёком и болью. Свищ — канал, через который очаг у верхушки корня дренируется наружу; боли при нём обычно нет. Киста — полость с оболочкой у верхушки, часто бессимптомная, с чётким округлым очагом на снимке. Причина у всех трёх одна — инфицированный зуб, и без его лечения или удаления ни одно из состояний не разрешается окончательно.

Обязательно ли удалять зуб при флюсе?

Нет. По рекомендациям причинный зуб лечат терапевтически, а удаляют, если он не подлежит лечению или не представляет функциональной ценности: разрушенная коронка, непроходимые каналы, перелом корня, подвижность с потерей опоры.

Источники

1. Клинические рекомендации «Периостит» (К10.22; К10.23). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
2. Cope A.L. et al. Systemic antibiotics for symptomatic apical periodontitis and acute apical abscess in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024 — Europe PMC
3. Ribeiro E.D. et al. Optimal treatment time with systemic antimicrobial therapy in odontogenic infections affecting the jaws: a systematic review. BMC Oral Health, 2025 — Europe PMC
4. Schmid A.I. et al. Antibiotic resistance in odontogenic infections: A systematic review of current evidence and implications for guideline-based therapy. Clinical Oral Investigations, 2026 — Europe PMC
5. Клинические рекомендации «Периодонтит зубов у взрослых пациентов» (К04.4–04.9). Стоматологическая Ассоциация России, утверждены Постановлением № 1 Совета СтАР от 20 декабря 2024 года — e-stomatology.ru