Травма зубов: перелом, вывих и выбитый зуб — протокол первого часа

Травма зубов — единственная стоматологическая ситуация, где исход решают минуты, а не месяцы: по клиническим рекомендациям Стоматологической ассоциации России по острой травме зубов у детей критическое время для выбитого постоянного зуба — один час, после которого на поверхности корня начинают преобладать некротические процессы, а наиболее благоприятен прогноз при реплантации в первые 30 минут. При этом каждый третий-четвёртый ребёнок в той или иной степени переносит травму зубов, а по метаанализу в Community Dentistry and Oral Epidemiology (2023) на 43 исследования и 209 099 обращений травма зубов — причина 15,4 % всех визитов в неотложную стоматологию и 29 % визитов в детскую неотложную помощь.

Ниже — как часто и у кого случается травма зубов, как её классифицируют ВОЗ и Международная ассоциация дентальной травматологии (IADT), что делать в первый час при выбитом зубе и в чём среды хранения по метаанализу 2020 года расходятся с российскими рекомендациями для взрослых, как вести ушиб, переломы коронки и корня, неполный, боковой и вколоченный вывих, зачем и на сколько шинировать, когда лечить каналы, а когда ждать, почему временные зубы не реплантируют и что делать с зачатком, и по какому графику наблюдать пациента пять лет.

---

Насколько это часто и у кого

По клиническим рекомендациям СтАР по острой травме зубов у детей, каждый третий-четвёртый ребёнок в той или иной степени подвержен острой травме зубов; в исследовании 2011 года её распространённость составила 9,75 %, что сделало травму вторым по частоте заболеванием после кариеса и его осложнений (69,02 %), и второй после кариеса причиной потери зубов у детей. У детей 0–6 лет травмы полости рта составляют 18 % всех травм; метаанализ, который цитирует документ, оценил мировую распространённость травм временных зубов в 22,7 %.

Систематический обзор с метаанализом в Community Dentistry and Oral Epidemiology (2023) на 43 наблюдательных исследования и 209 099 человек, обратившихся за неотложной стоматологической помощью, дал совокупную долю травм зубов 15,4 % (95 % ДИ 11–21 %); в детских неотложных службах — 29 %, в возрасте до 21 года — 24 %. Авторы подчёркивают, что своевременная и правильная неотложная помощь определяет долгосрочный прогноз — и именно поэтому знать протокол должен каждый дежурный врач, а не только детский стоматолог.

Коды МКБ-10 и классификация ВОЗ

Рекомендации кодируют острую травму зубов двумя кодами: S02.5 «Перелом зуба» и S03.2 «Вывих зуба». Классификация ВОЗ 1987 года, которую приводит документ, включает восемь классов: I — ушиб зуба с незначительными структурными повреждениями (трещины эмали); II — неосложнённый перелом коронки; III — осложнённый перелом коронки; IV — полный перелом коронки; V — коронково-корневой перелом; VI — перелом корня; VII — неполный вывих; VIII — полный вывих. Международная ассоциация дентальной травматологии (IADT) в руководствах 2020 года использует клиническую классификацию: трещина эмали, перелом эмали, перелом эмали и дентина без и со вскрытием пульпы, коронково-корневой перелом, перелом корня, перелом альвеолярного отростка, ушиб, подвывих, экструзия, боковой вывих, интрузия, авульсия.

Первичный осмотр: что проверить до зубов

Травма зубов почти всегда часть травмы лица: рекомендации напоминают, что она может сопровождаться повреждением мягких тканей, костей, сотрясением головного мозга и другими неврологическими нарушениями. Первые вопросы — потеря сознания, тошнота, головная боль, амнезия; при любом положительном ответе — сначала невролог и травмпункт, потом зуб. Затем — мягкие ткани: раны губ и языка, инородные тела (фрагмент зуба в губе — классическая находка на снимке мягких тканей), кровотечение из лунок. Только после этого — зубы: подвижность, смещение, перкуссия, изменение цвета, состояние окклюзии.

Обязательный элемент — документирование: фотографии, схема повреждений, время травмы и время обращения, обстоятельства. Для детей это ещё и юридический аспект (школа, спортивная секция), для взрослых — вопросы страховки и экспертизы; как оформлять согласие и отказ в неотложной ситуации, разобрано в материале об информированном добровольном согласии.

Диагностика: ЭОМ, рентген и что значит «подождать»

Рекомендации указывают на ограничения диагностики у детей: электроодонтометрия временных и постоянных несформированных зубов ненадёжна, рентгенодиагностика у маленьких детей затруднена. Нормальные пороговые значения электровозбудимости пульпы — 2–6 мкА, при кариесе — не выше 12–15 мкА, но при ушибе и вывихе электровозбудимость снижается в первые дни после травмы из-за сотрясения пульпы, поэтому документ предписывает динамическое наблюдение и говорить о возможной гибели пульпы только при стойком снижении свыше 100 мкА спустя 10–15 дней. Однократное измерение в день травмы ничего не доказывает.

Рентгенография — в нескольких проекциях: периапикальный снимок под разными углами для переломов корня, окклюзионный для смещений, снимок мягких тканей губы при подозрении на инородное тело; КЛКТ — при коронково-корневых переломах, подозрении на перелом альвеолярного отростка и при интрузии. Что видно и не видно на каждом виде снимка, разобрано в материале о рентгенодиагностике.

Ушиб и трещины эмали

При ушибе происходит незначительное повреждение периодонта без смещения зуба, подвижность остаётся в пределах нормы, коронка интактна; возможны изменения в пульпе от сотрясения и кровоизлияния, которые в большинстве случаев обратимы. Тактика по рекомендациям — динамическое наблюдение за электровозбудимостью, ограничение жёсткой пищи, при необходимости выведение из окклюзии. Изменение цвета коронки от розового до фиолетового — признак кровоизлияния в пульпу, само по себе не показание к эндодонтии; показанием становится сочетание стойкого снижения ЭОМ, периапикальных изменений и клиники.

Трещины эмали без утраты ткани — наблюдение; при чувствительности — герметизация трещины адгезивом. Ушиб — самая недооценённая травма: пациент уходит «ничего не сделали», а через год приходит с потемневшим зубом и свищом. Отсюда правило: ушиб получает такой же график наблюдения, как перелом.

Перелом коронки без вскрытия пульпы

Перелом в пределах эмали — чаще в области мезиальных углов центральных резцов; при переломе эмали и дентина без обнажения пульпы дети жалуются на боль при откусывании и от раздражителей. Рекомендации предписывают сглаживание острых краёв для исключения травмы слизистой (уровень C/5), а при наличии отломка — его адгезивную фиксацию: если фрагмент доставлен сухим, перед восстановлением его выдерживают в физиологическом растворе минимум 20 минут; далее местная анестезия, тщательная очистка, антисептическая обработка линии перелома, протравливание ортофосфорной кислотой эмали зуба и фрагмента, адгезив, фиксация. При отсутствии фрагмента — композитная реставрация с защитой дентина; протокол разобран в материале о прямой композитной реставрации.

Наблюдение по рекомендациям — раз в 3 месяца, затем раз в полгода, с контролем жизнеспособности пульпы: даже неосложнённый перелом с обнажённым дентином даёт риск некроза пульпы, особенно при сопутствующем вывихе.

Перелом коронки со вскрытием пульпы

При обнажении пульпы выбор метода зависит от степени сформированности корня и времени с момента травмы. Рекомендации отдают предпочтение консервативным методам при инфицировании пульпы зубов с несформированными корнями: частичная пульпотомия, пульпотомия, глубокая пульпотомия — они способствуют продолжению апексогенеза и сохранению зуба. Методика частичной пульпотомии: местная анестезия, изоляция, стерильным алмазным бором удаляют ткань пульпы на глубину 1–2 мм, орошают 0,05 % хлоргексидином, при необходимости гемостаз стерильным ватным шариком с физраствором 1 минута, на культю — лечебная прокладка из препаратов кальция или МТА, изолирующая прокладка СИЦ, восстановление коронки — сразу или отсроченно через 2–3 недели при отсутствии признаков воспаления, рентгенологический контроль.

Прямое покрытие пульпы — при точечном вскрытии и обращении в первые часы; экстирпация — при сформированном корне с признаками необратимого воспаления или при позднем обращении. У сформированного зуба выбор между частичной пульпотомией и экстирпацией — клинический: IADT 2020 рекомендует частичную пульпотомию и у взрослых как метод первого выбора при свежем вскрытии, потому что сохранение живой пульпы предпочтительнее любого пломбирования канала. Когда витальные методы уже невозможны, разобрано в материале о пульпите.

Перелом корня

При переломе корня постоянного зуба рекомендации при первичном обращении предписывают репозицию отломков с точным сопоставлением коронкового и корневого фрагментов при смещении и иммобилизацию шинированием на срок от 2 до 4 месяцев; выведение зуба из окклюзии избирательным пришлифовыванием и исключение откусывания передними зубами. Поскольку есть возможность сохранения жизнеспособности пульпы, документ не рекомендует эндодонтическое лечение до выявления признаков выраженного воспаления или некроза пульпы по ЭОМ и рентгену. Варианты исхода: заживление кальцифицированной тканью, соединительной тканью, соединительной и костной тканью, гранулёма по линии перелома.

IADT 2020 уточняет сроки по уровню перелома: гибкая шина на 4 недели при переломах средней и верхушечной трети, до 4 месяцев — при пришеечном переломе; при некрозе пульпы, который почти всегда ограничен коронковым фрагментом, канал лечат только до линии перелома. Апикальный фрагмент, как правило, остаётся живым и его не трогают. Ошибки инструментации сквозь линию перелома разобраны в материале об ошибках эндодонтического лечения.

Неполный и боковой вывих

При вывихе, по рекомендациям, из-за значительного повреждения связочного аппарата зуб становится подвижным и смещается вестибулярно, орально, в сторону окклюзионной поверхности, медиально или дистально; отмечается кровоточивость слизистой; при значительном смещении в сторону окклюзионной плоскости невозможно сомкнуть зубы. Тактика — репозиция под анестезией и шинирование при подвижности II–III степени (уровень B/2); при подвывихе без смещения и умеренной подвижности достаточно щадящего режима и наблюдения. При боковом вывихе верхушка корня нередко «заклинена» в вестибулярной кортикальной пластинке — репозиция требует сначала освободить верхушку, а потом вернуть зуб в лунку, и шина здесь нужна дольше.

IADT 2020: подвывих — гибкая шина до 2 недель при необходимости; экструзия — репозиция и гибкая шина 2 недели; боковой вывих — репозиция и гибкая шина 4 недели. У сформированных зубов после бокового вывиха и экструзии высок риск некроза пульпы, поэтому ЭОМ и снимок через 2 недели и через месяц обязательны; у несформированных — ждать реваскуляризации.

Вколоченный вывих

Интрузия — внедрение зуба в лунку и костную ткань: коронка укорочена, иногда не видна, зуб неподвижен, часто со смещением вестибулярно или орально. Рекомендации отмечают, что в результате вколоченного вывиха в большинстве случаев возникает необратимое повреждение пульпы. Для постоянного зуба с незавершённым апексогенезом документ допускает наблюдение за самостоятельным выдвижением; для сформированного — репозицию ортодонтическую или хирургическую с последующей эндодонтией. Рекомендации СтАР для взрослых по этому же виду травмы говорят, что несформированные зубы могут спонтанно прорезаться повторно, а в отдельных случаях назначается ортодонтическое лечение.

IADT 2020 задаёт объём по глубине внедрения: у сформированных зубов при интрузии до 3 мм — дать возможность самостоятельного выдвижения и при отсутствии движения за 8 недель — ортодонтическая репозиция; 3–7 мм — ортодонтическая или хирургическая репозиция; более 7 мм — хирургическая; эндодонтическое лечение сформированного зуба — в первые 2 недели, потому что некроз пульпы и воспалительная резорбция при интрузии почти неизбежны. У несформированных зубов — ждать самостоятельного выдвижения, при остановке — ортодонтия. Как двигать травмированный зуб без перегрузки, разобрано в материале о биомеханике ортодонтического лечения.

Полный вывих: первый час

Полный вывих (авульсия) постоянного зуба — самая серьёзная травма, и её исход зависит от времени вне лунки и способа доставки. Рекомендации для детей: наиболее благоприятен прогноз при реплантации в первые 30 минут; критическое время — один час, после которого на поверхности корня начинают преобладать некротические процессы; оптимальное условие заживления — доставка зуба с влажной поверхностью корня. Если зуб не загрязнён, врач может дать по телефону совет родителям о самостоятельной реплантации в течение первых 30 минут до обращения; в остальных случаях зуб доставляется во влажной среде, одним из рекомендуемых способов — в преддверии полости рта пациента.

Что говорить по телефону: взять зуб за коронку, не трогать корень; если грязный — ополоснуть молоком или физраствором несколько секунд, не тереть; вставить в лунку и прикусить платок; если не получается — в молоко или за щёку (у детей, которые могут проглотить, — только в молоко); ехать немедленно. Эти две минуты разговора решают, останется ли зуб на десятилетия или уйдёт в анкилоз и резорбцию.

Среды хранения: что говорят метаанализ и клинреки

Рекомендации для детей называют оптимальными транспортными средами пастеризованное молоко, физиологический раствор и слюну пациента. Систематический обзор с метаанализом в Dental Traumatology (2020) на 33 исследования и 23 сравнения оценил среды, доступные людям без медицинской подготовки: ограниченные данные в пользу раствора Хэнкса (стандартизованная разность средних по жизнеспособности клеток 2,47; 95 % ДИ 1,59–3,34); молоко продлевало жизнеспособность клеток периодонта по сравнению с физраствором и водопроводной водой; эффективность показали также прополис, растворы для пероральной регидратации, рисовая вода и пищевая плёнка. Водопроводная вода — худший вариант: гипотоничная, она лизирует клетки периодонта.

Здесь есть расхождение, которое нужно знать. Российские рекомендации по травме для взрослых допускают реплантацию при обращении не позднее 24–36 часов и советуют поместить зуб во флакон с 0,9 % хлоридом натрия или кипячёной водой. Кипячёная вода по данным метаанализа и IADT уступает молоку и физраствору, а срок 24–36 часов не согласуется с критическим часом из детских рекомендаций: реплантация через сутки возможна, но исход её — анкилоз, а не приживление периодонта. Практический выбор — молоко и час, как в детском документе и IADT.

Реплантация и шинирование

Алгоритм реплантации по рекомендациям зависит от сроков обращения, способа доставки зуба и степени сформированности корня; общие принципы — максимально сократить время вне жидкости, не высушивать, промыть изотоническим раствором, не скоблить корень, удалить сгусток из лунки, реплантировать под анестезией с лёгким давлением пальцем, проверить положение клинически и по снимку, шинировать. Шинирование документ предписывает при подвижности II–III степени, переломе корня и после реплантации (уровень B/2); шина — гибкая, из композита и ортодонтической проволоки или стекловолоконной ленты, фиксированная к соседним здоровым зубам, не мешающая окклюзии и гигиене.

IADT 2020 задаёт сроки: 2 недели гибкой шины после реплантации, 4 недели — при сопутствующем переломе альвеолярного отростка; при сформированном корне эндодонтическое лечение начинают в течение 2 недель после реплантации, до снятия шины, с временным заполнением гидроксидом кальция; при несформированном корне и коротком сухом времени — шанс реваскуляризации, наблюдение с еженедельным контролем в первый месяц и эндодонтия только при признаках некроза. Жёсткие шины и длительная иммобилизация повышают риск анкилоза, поэтому «на всякий случай подольше» — ошибка. Как готовить каналы травмированного зуба с широкой верхушкой, разобрано в материале о лечении корневых каналов.

Антибиотики и медикаменты

Рекомендации для детей прямо указывают: назначение системных антибиотиков при реплантации необязательно, так как нет исследований, достоверно подтверждающих улучшение результата; чаще всего назначаются анальгетики в ближайшее время после травмы, а препараты — по показаниям с учётом возраста и веса. Для взрослых российский документ допускает антибактериальную и противовоспалительную терапию при вывихах по показаниям. Местно — орошение 0,05 % хлоргексидином при обработке и полоскания в первую неделю, мягкая диета, ограничение занятий спортом на период шинирования, гигиена мягкой щёткой.

Отдельный пункт — столбняк: при загрязнённой ране и контакте зуба с землёй IADT рекомендует направить пациента к врачу для оценки необходимости противостолбнячной профилактики; в России это решает травмпункт по прививочному анамнезу. Как выбирать обезболивание у ребёнка и при травме, разобрано в материале об анестетиках в стоматологии.

Травма временных зубов и зачаток

Главное правило детских рекомендаций: реплантация временных зубов неэффективна и не рекомендуется (уровень C/4) — из-за риска повреждения зачатка постоянного зуба, анкилоза и нарушения прорезывания. При интрузии временного зуба тактика зависит от направления смещения: при смещении корня в нёбную сторону, к зачатку, документ предписывает удаление; при менее значительном смещении и благоприятном направлении у зубов с несформированными корнями — наблюдение за самостоятельным выдвижением. Переломы коронки временных зубов лечат как постоянные — сглаживание, реставрация, при вскрытии пульпы — пульпотомия или удаление в зависимости от возраста и сроков смены.

Родителей нужно предупредить о возможных последствиях для постоянного зуба: гипоплазия и пятна на коронке, искривление корня, нарушение прорезывания — вероятность выше, чем младше ребёнок и чем ближе травма к зачатку. Сроки смены зубов и наблюдения за прорезыванием собраны в материале о прорезывании зубов у детей, а особенности работы с испуганным ребёнком после травмы — в материале о поведенческом управлении.

Наблюдение: график на пять лет

По российским рекомендациям пациенты с переломом коронки без и с повреждением пульпы посещают специалиста раз в 3 месяца, затем раз в полгода для наблюдения за пульпой, формированием корня или апексификацией; на время наблюдения — ограничение жёсткой пищи и занятий спортом. IADT 2020 задаёт более плотный график для вывихов и авульсии: 2 недели (снятие шины), 4 недели, 6–8 недель, 3 месяца, 6 месяцев, год и далее ежегодно не менее 5 лет — с ЭОМ, перкуссией, оценкой подвижности, цвета и снимком. Признаки, которые ловит наблюдение: некроз пульпы (стойкое снижение ЭОМ, потемнение, свищ), воспалительная резорбция (быстро, в первые месяцы, требует немедленной эндодонтии), заместительная резорбция и анкилоз (высокий звук при перкуссии, инфраокклюзия у растущего ребёнка), облитерация канала (жёлтый оттенок, сужение канала — лечения не требует).

Профилактика: капы и прикус

Два фактора, на которые клиника может влиять. Первый — защитные капы у детей и подростков в контактных видах спорта: индивидуальная капа по слепку защищает лучше стандартной и её чаще носят. Второй — протрузия резцов: по Кокрейновскому обзору 2018 года о лечении дистальной окклюзии раннее ортодонтическое лечение снижает частоту травм резцов с 30 % до 19 % (отношение шансов 0,56) — это единственное доказанное преимущество раннего лечения, и оно относится именно к травме. Когда протрузия — показание к раннему вмешательству, разобрано в материале об аномалиях прикуса.

Коротко

• Каждый третий-четвёртый ребёнок переносит травму зубов; 15,4 % обращений в неотложную стоматологию, 29 % — в детскую; коды S02.5 и S03.2; восемь классов ВОЗ.
• Сначала сознание, неврология и мягкие ткани, потом зубы; ЭОМ в день травмы не показатель — гибель пульпы констатируют при стойком >100 мкА через 10–15 дней.
• Перелом коронки: сглаживание, фиксация фрагмента (сухой — 20 минут в физрастворе) или композит; при вскрытии пульпы у несформированных зубов — частичная пульпотомия с МТА или кальцием.
• Перелом корня: репозиция, шина 2–4 месяца, эндодонтия только при некрозе и только до линии перелома.
• Вывихи: репозиция и гибкая шина 2 недели (подвывих, экструзия) или 4 недели (боковой); интрузия сформированного зуба — эндодонтия в первые 2 недели.
• Авульсия: реплантация в первые 30 минут, критический час; хранение — молоко, физраствор, слюна; вода и сухая салфетка губят периодонт; HBSS лучше всего.
• Шина после реплантации — 2 недели гибкая; эндодонтия сформированного зуба — в первые 2 недели; антибиотики необязательны.
• Временные зубы не реплантируют; интрузия к зачатку — удаление.
• Наблюдение: раз в 3 месяца, затем раз в полгода; по IADT — до 5 лет.
• Профилактика: капы в спорте и раннее лечение протрузии резцов (травмы 19 % против 30 %).

Частые вопросы

Что делать, если выбили зуб?

Взять зуб за коронку, не касаясь корня; если загрязнён — ополоснуть молоком или физраствором несколько секунд, не тереть; вставить в лунку и прикусить платок; если не получается — положить в молоко или держать за щекой и ехать к стоматологу немедленно. По клиническим рекомендациям СтАР лучший прогноз — при реплантации в первые 30 минут, критическое время — один час. Временные зубы не реплантируют.

Можно ли хранить выбитый зуб в воде?

Нет: водопроводная вода лизирует клетки периодонта, и по метаанализу 33 исследований она уступает молоку и физраствору. Лучшая среда — раствор Хэнкса, затем молоко, физраствор и слюна. Российские рекомендации для взрослых упоминают кипячёную воду и срок 24–36 часов, но международные данные и детские клинреки СтАР дают час и молоко — ориентироваться следует на них.

Нужно ли лечить каналы после травмы зуба?

Не сразу. При ушибе, переломе корня и вывихах пульпа часто выживает, а снижение ЭОМ в первые дни обратимо — по клинрекам о гибели пульпы говорят при стойком снижении свыше 100 мкА спустя 10–15 дней. Исключения: сформированный зуб после реплантации и вколоченного вывиха — по IADT каналы лечат в первые 2 недели, не дожидаясь некроза, из-за риска воспалительной резорбции.

Сколько носить шину после травмы зуба?

По клинрекам СтАР — при переломе корня 2–4 месяца, при вывихах и после реплантации по показаниям; по IADT 2020 — гибкая шина 2 недели после реплантации, подвывиха и экструзии, 4 недели при боковом вывихе, переломе корня и альвеолярного отростка, до 4 месяцев при пришеечном переломе корня. Жёсткие и длительные шины повышают риск анкилоза.

Нужны ли антибиотики при реплантации зуба?

По клиническим рекомендациям СтАР для детей — необязательны: нет исследований, достоверно подтверждающих улучшение результата. Обычно назначают анальгетики, местно — 0,05 % хлоргексидин; при загрязнённой ране нужна профилактика столбняка через травмпункт.

Что делать, если ребёнок выбил молочный зуб?

Не вставлять обратно: реплантация временных зубов неэффективна и не рекомендуется из-за риска повреждения зачатка постоянного зуба. Показать ребёнка стоматологу в тот же день для осмотра лунки, снимка и исключения интрузии соседних зубов; предупредить, что у постоянного зуба возможны пятна, гипоплазия или нарушение прорезывания.

Как долго наблюдать зуб после травмы?

По клинрекам — раз в 3 месяца, затем раз в полгода с контролем пульпы и формирования корня; по IADT для вывихов и реплантации — через 2, 4, 6–8 недель, 3, 6 месяцев, год и далее ежегодно до 5 лет. Наблюдение ловит некроз, воспалительную резорбцию, анкилоз и облитерацию канала — первые два требуют лечения, остальные — только контроля.

Источники

1. Клинические рекомендации «Острая травма зубов у детей». Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
2. Клинические рекомендации «Травма зубов» (взрослые). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
3. Fouad A.F. et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 2. Avulsion of permanent teeth. Dental Traumatology, 2020 — Europe PMC
4. Bourguignon C. et al. International Association of Dental Traumatology guidelines for the management of traumatic dental injuries: 1. Fractures and luxations. Dental Traumatology, 2020 — Europe PMC
5. De Brier N. et al. Storage of an avulsed tooth prior to replantation: A systematic review and meta-analysis. Dental Traumatology, 2020 — Europe PMC
6. Lima T.C.D.S. et al. Prevalence of traumatic dental injuries in emergency dental services: A systematic review and meta-analysis. Community Dentistry and Oral Epidemiology, 2023 — Europe PMC
7. Batista K.B.S.L. et al. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018 — Europe PMC