Аномалии прикуса: классификация, диагностика и лечение по возрасту

Неправильный прикус — не одна аномалия, а группа из десятка состояний с разными кодами МКБ-10, разной частотой и разной тактикой. Метаанализ 77 исследований, опубликованный в 2020 году, оценил мировую распространённость аномалий прикуса в 56 %, в Европе — в 72 %, причём доля не меняется от молочного прикуса к постоянному: 54 % в обоих. Клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России, разработанные отдельно для дистальной, мезиальной, глубокой, открытой и перекрёстной окклюзии и для аномалий положения зубов, дают отечественные цифры: дистальная окклюзия — 30–50 % всех аномалий, трансверсальные — у 46 % пациентов.

Ниже — как устроена классификация по Энглю и по МКБ-10, как выглядит норма и каждая из аномалий, откуда они берутся, какой диагностический минимум предписывают клинические рекомендации, в каком возрасте что лечить, что показали обзоры Cochrane 2018 и 2024 годов о раннем и позднем лечении дистального и мезиального прикуса, где заканчивается ортодонтия и начинается хирургия и почему ретенция — часть лечения, а не послесловие.

---

Что такое прикус и как выглядит норма

Прикус — это смыкание зубных рядов в положении центральной окклюзии. Норма, которую ортодонтия называет ортогнатическим прикусом, описывается несколькими признаками: верхние резцы перекрывают нижние примерно на треть высоты коронки, режущие края нижних резцов касаются нёбных поверхностей верхних, первые постоянные моляры смыкаются так, что мезиальный щёчный бугор верхнего моляра ложится в межбугорковую фиссуру нижнего, каждый зуб контактирует с двумя антагонистами (кроме нижних центральных резцов и верхних последних моляров), средние линии между центральными резцами совпадают друг с другом и со срединной линией лица, зубные ряды имеют форму полуэллипса на верхней челюсти и параболы на нижней.

Отклонения от этих признаков делятся по трём плоскостям: сагиттальной (передне-задние — дистальный и мезиальный прикус), вертикальной (глубокий и открытый) и трансверсальной (перекрёстный, смещение средней линии). Отдельная группа — аномалии положения отдельных зубов, которые могут существовать и при нормальном смыкании. Как связаны прикус, окклюзионные контакты и сустав, разобрано в материале об окклюзии в стоматологии.

Классификация Энгля: три класса и их смысл

Классификация Энгля построена на соотношении первых постоянных моляров. I класс — нейтральное соотношение, при котором аномалии касаются только положения зубов и формы рядов. II класс — дистальное соотношение: нижний моляр смещён назад относительно верхнего; подкласс 1 — с протрузией верхних резцов и большой сагиттальной щелью, подкласс 2 — с ретрузией верхних центральных резцов и глубоким перекрытием. III класс — мезиальное соотношение: нижний моляр смещён вперёд.

Сила классификации — в простоте и универсальности: она понятна по одному осмотру и позволяет сравнивать исследования. Слабость — она описывает только сагиттальную плоскость и только зубные признаки, не различая, где причина: в челюстях (скелетная форма) или в зубах (зубоальвеолярная). Именно это различие определяет, можно ли обойтись аппаратом или нужна операция, поэтому классификация Энгля всегда дополняется цефалометрией.

Коды МКБ-10 и клинические рекомендации по каждой аномалии

В МКБ-10 челюстно-лицевые аномалии, включая аномалии прикуса, — рубрика K07. Подрубрика K07.2 — аномалии соотношения зубных дуг, K07.3 — аномалии положения зубов. В подборке клинических рекомендаций СтАР на каждую группу — отдельный документ.

Рекомендации по аномалиям положения зубов существуют в двух версиях — для взрослых и для детей; в них же приводится классификация кафедры ортодонтии МГМСУ 1990 года с группами аномалий формы, структуры, цвета, размера, количества, прорезывания и положения зубов. При аномалиях положения различают вестибулярное, оральное, дистальное, мезиальное, супра- и инфраположение, тортоаномалию и транспозицию.

Насколько это распространено

Систематический обзор с метаанализом в European Journal of Paediatric Dentistry (2020) отобрал 77 исследований среднего и высокого методологического качества: мировая распространённость аномалий прикуса — 56 % без различий по полу; самая высокая в Африке (81 %) и Европе (72 %), затем Америка (53 %) и Азия (48 %). Распространённость не менялась от молочного прикуса к постоянному — 54 % в обоих. Классы Энгля, сагиттальная щель, глубина перекрытия и смещение средней линии сохраняли частоту в разных прикусах; перекрёстный прикус и диастема в постоянном прикусе становились реже, ножницеобразный прикус и скученность — чаще. Авторы делают вывод, что высокая распространённость и раннее начало требуют профилактических стратегий с младшего возраста.

Отечественные рекомендации дают цифры по отдельным аномалиям. Дистальная окклюзия — одна из самых распространённых форм патологии зубочелюстной системы, около 30–50 % случаев по разным данным. Мезиальная окклюзия — у 1–16 %, среди нуждающихся в ортодонтическом лечении — 3,5–16,8 %. Трансверсальные аномалии — у 46 % пациентов с зубочелюстными аномалиями. Вертикальные — в диапазоне 1,5–55,1 % по зарубежным данным: открытый прикус 1,5–11,4 %, глубокий 4,5–40,8 %. Аномальное положение отдельных зубов — до 33,7 % от общего числа аномалий; скученность — от 5,5 до 47,7 %, причём в 72,2 % случаев она самостоятельная патология, а в 17,2 % сочетается с патологией окклюзии; тортоаномалия постоянных зубов — 9,3–19,3 %.

Дистальный прикус

По рекомендациям СтАР, дистальная окклюзия — аномалия в сагиттальном направлении, характеризующаяся нарушением смыкания зубов в боковых участках, при котором нижний зубной ряд смещён кзади по отношению к верхнему или верхний вперёд по отношению к нижнему с образованием дистальной ступени. Клинически — увеличенная сагиттальная щель между резцами, часто несмыкание губ, выступающая верхняя губа, скошенный подбородок при скелетной форме; II класс по Энглю.

Ключевой вопрос диагностики — форма: зубоальвеолярная (челюсти в норме, смещены зубы), гнатическая (недоразвита нижняя челюсть или чрезмерно развита верхняя) или сочетанная. Документ отмечает, что гнатическая форма дистальной окклюзии в 50 % случаев сочетается с аномалиями строения шейного отдела позвоночника, и связывает большую распространённость приобретённых аномалий с неблагоприятными экзогенными факторами и вредными привычками в период формирования молочного, сменного и постоянного прикуса.

Мезиальный прикус

Мезиальная окклюзия — обратная ситуация: нижний зубной ряд смещён вперёд, III класс по Энглю, обратное резцовое перекрытие, выступающий подбородок, вогнутый профиль. По рекомендациям встречается у 1–16 %. Скелетная форма связана с чрезмерным ростом нижней челюсти или недоразвитием верхней, и здесь сроки важнее, чем при любой другой аномалии: рост нижней челюсти продолжается до окончания полового созревания, поэтому раннее лечение может дать временный результат, а окончательное решение при тяжёлых формах рекомендации привязывают к периоду постоянного прикуса, то есть к завершению роста.

Для третьей степени выраженности мезиальной окклюзии в периоде постоянного прикуса рекомендации предписывают комбинированное ортогнатическое хирургическое лечение из четырёх этапов, первый из которых — ортодонтический: нормализация положения зубов относительно основания челюсти, формы и размера зубных рядов, создание условий для операции.

Глубокий и открытый прикус

Вертикальные аномалии по рекомендациям делятся на зубоальвеолярные и гнатические формы. Глубокий прикус — чрезмерное перекрытие нижних резцов верхними, при котором режущие края нижних резцов травмируют слизистую нёба или десну; открытый — отсутствие контакта между зубами в переднем или боковых отделах с вертикальной щелью. Документ по глубокой резцовой окклюзии формулирует задачи лечения: модифицировать вектор зубочелюстного роста у пациентов в молочном, сменном и несформированном постоянном периодах окклюзии; при зубоальвеолярных формах способствовать зубоальвеолярному удлинению в боковых участках нижней челюсти.

Для взрослых с вертикальными аномалиями рекомендации указывают, что формируются стойкие деформации костей лицевого черепа, основной способ коррекции которых — комбинированное ортодонтическое и хирургическое лечение. Открытый прикус у детей часто связан с привычками — сосанием пальца, соски, прокладыванием языка — и ротовым дыханием; устранение причины здесь важнее аппарата.

Перекрёстный прикус и смещение средней линии

Трансверсальные аномалии по рекомендациям кодируются как K07.25 — перекрёстный прикус (передний, задний), K07.26 — смещение зубных дуг от средней линии, K07.27 — заднеязычный прикус нижних зубов, K07.28 — другие уточнённые аномалии соотношения зубных дуг. Распространённость трансверсальных аномалий большинство исследователей анализирует только как распространённость перекрёстного прикуса, и данные сильно варьируют; в структуре зубочелюстных аномалий они встречаются у 46 % пациентов.

Перекрёстный прикус клинически важен тем, что часто сопровождается вынужденным смещением нижней челюсти в сторону при смыкании — и тогда сустав работает асимметрично. Раннее устранение одностороннего перекрёстного прикуса в молочном и сменном прикусе — одна из немногих ситуаций, где ортодонты единодушны в пользу раннего вмешательства: расширение верхней челюсти, пока срединный нёбный шов не окостенел, проходит легче.

Аномалии положения зубов: скученность, повороты, диастема

По рекомендациям аномальное положение отдельных зубов встречается чаще других аномалий — до 33,7 %, чаще всего во фронтальном отделе; в большинстве случаев нарушения окклюзии сочетаются с аномалиями положения зубов. У взрослых встречаются те же аномалии, что и у детей, но часто более выраженные: они закрепляются с возрастом, нарушают взаимодействие мышц, ограничивают движения нижней челюсти и ведут к изменениям в суставе.

Клиническая картина в документе описана по видам положения: при вестибулярном положении резцов — несмыкание губ в покое, тремы, удлинение переднего отдела ряда; при оральном — западение верхней губы, укорочение переднего отдела, скученность резцов и гингивит; при мезиальном смещении боковых зубов — укорочение ряда. Связь с пародонтом здесь прямая: скученность делает межзубные промежутки недоступными для чистки, и гингивит у таких пациентов — правило, а не исключение; как это учитывать, разобрано в материале о гингивите.

Откуда берутся аномалии: наследственность, привычки, ранняя потеря зубов

Рекомендации разделяют наследственные и приобретённые аномалии. Наследственность определяет размеры челюстей и зубов и их соотношение — отсюда скелетные формы дистального и мезиального прикуса, диастема, макро- и микродентия. Приобретённые аномалии документ связывает с неблагоприятными экзогенными факторами и вредными привычками в период формирования прикуса: сосание пальца и соски, ротовое дыхание при аденоидах, инфантильный тип глотания, нарушение осанки, ранняя потеря временных зубов с укорочением зубного ряда и смещением соседей.

Последний фактор — самый управляемый: временный моляр, удалённый из-за кариеса на три года раньше срока, освобождает место, в которое смещаются соседние зубы, и постоянному премоляру негде прорезаться. Сроки, до которых временные зубы должны стоять на месте, приведены в материале о прорезывании зубов у детей.

Диагностика по клиническим рекомендациям

Рекомендации по дистальной окклюзии определяют диагностику как выявление и описание отклонений от морфологической нормы и определение активно действующих причин нарушения прикуса — необходимое условие для правильного выбора и своевременного применения методов лечения. Минимум одинаков для всех аномалий: анамнез (наследственность, вредные привычки, дыхание, перенесённые заболевания, ранняя потеря зубов), клинический осмотр лица и полости рта, фотопротокол, диагностические модели и их измерение, ортопантомограмма, телерентгенограмма в боковой проекции с цефалометрическим анализом; по показаниям — КЛКТ и оценка сустава.

Именно цефалометрия отвечает на главный вопрос — скелетная форма или зубоальвеолярная: угол ANB, положение челюстей относительно основания черепа, наклоны резцов. Как читать точки и углы, разобрано в материале о ТРГ в боковой проекции. Функциональная диагностика — оценка дыхания, глотания, речи, состояния сустава — обязательна, потому что аппарат, поставленный без устранения ротового дыхания, работает против привычки, а не вместе с ростом.

В каком возрасте что лечить

Общий принцип рекомендаций — использовать рост. В молочном и сменном прикусе, пока челюсти растут, можно менять вектор роста функциональными аппаратами и устранять причины: привычки, ротовое дыхание, перекрёстный прикус со смещением челюсти. В постоянном прикусе после завершения роста остаётся перемещение зубов брекетами или элайнерами, а скелетные несоответствия корректируются только хирургически.

Из каких соображений выбирать между брекетами и элайнерами, разобрано в материале о выборе конструкции.

Дистальный прикус: что показал Cochrane 2018

Обзор Cochrane 2018 года по ортодонтическому лечению выступающих верхних резцов (дистальный прикус, II класс) у детей и подростков включил 27 рандомизированных исследований на 1251 участнике. Главный вопрос — лечить рано, в сменном прикусе, в два этапа или один раз в постоянном.

Три исследования сравнивали раннее лечение функциональным аппаратом с поздним: после первого этапа раннего лечения сагиттальная щель и угол ANB уменьшались, но когда обе группы завершили лечение, разницы в итоговой сагиттальной щели (разность средних 0,21 мм, 95 % ДИ −0,10…0,51; 343 участника, доказательства низкого качества) и в ANB (−0,02°; 347 участников, умеренного качества) не было. Зато раннее лечение функциональными аппаратами снижало частоту травм резцов: отношение шансов 0,56 (95 % ДИ 0,33–0,95; 332 участника, умеренное качество) — новую травму получили 30 % (51 из 171) в группе позднего лечения против 19 % (31 из 161) в группе раннего. Два исследования с лицевой дугой дали ту же картину: временное преимущество, исчезающее к концу лечения.

Вывод для консультации родителей: если цель — итоговое положение зубов, раннее лечение не даёт преимущества и удлиняет общий срок; если у ребёнка выраженная протрузия и высокий риск травмы — падения, спорт, — раннее лечение оправдано снижением риска травмы резцов. Что делать, когда травма уже случилась, описано в материале о травме зубов.

Мезиальный прикус: что показал Cochrane 2024

Обзор Cochrane 2024 года по ортодонтическому лечению выступающих нижних резцов (мезиальный прикус, III класс) у детей включил 29 рандомизированных исследований на 1169 детях 5–13 лет; большинство измеряло результат сразу после лечения, и только одно — в отдалённые сроки. Все исследования — с высоким риском систематической ошибки из-за невозможности ослепления.

Нехирургическое лечение по сравнению с отсутствием лечения давало существенное улучшение: сагиттальная щель — на 5,03 мм (95 % ДИ 3,81–6,25; 4 исследования, 184 участника), угол ANB — на 3,05° (2,40–3,71; 8 исследований, 345 участников), доказательства умеренной уверенности; эффекты были однонаправленными для всех аппаратов — лицевой маски с расширением и без, подбородочной пращи, съёмных тяговых аппаратов, обратного Twin Block, обратного Forsus, нижнечелюстной лицевой дуги. Отдалённые результаты измерило одно исследование лицевой маски: через 3 года улучшения были меньше (сагиттальная щель 2,5 мм, ANB 1,4°; 63 участника, низкая уверенность), а через 6 лет не обнаруживались.

Это самый честный ответ на вопрос «зачем лечить рано, если потом всё равно операция»: раннее лечение мезиального прикуса даёт реальное, но не гарантированно устойчивое улучшение; у части детей рост нижней челюсти «догоняет» результат. Поэтому рекомендации СтАР для тяжёлых форм говорят о комбинированном лечении после завершения роста, а раннее лечение остаётся способом уменьшить выраженность аномалии и, возможно, избежать операции у тех, у кого рост окажется умеренным.

Аппараты, брекеты, элайнеры: чем лечат

Функциональные аппараты — съёмные и несъёмные конструкции, которые меняют положение нижней челюсти и перераспределяют мышечные силы, используя рост: активаторы, бионаторы, Twin Block, аппараты Гербста и Форсуса. Лицевая маска с тягой вперёд — для мезиального прикуса в сменном прикусе. Аппараты для расширения верхней челюсти — при перекрёстном прикусе и дефиците места. Брекеты и элайнеры перемещают зубы в постоянном прикусе; принципы приложения сил, анкоража и последовательности перемещений описаны в материале о биомеханике ортодонтического лечения.

Рекомендации по аномалиям положения зубов отдельно оговаривают выбор между лечением с удалением и без удаления зубов: при дефиците места удаление премоляров позволяет выровнять ряд без протрузии резцов, но решение принимается по цефалометрии и анализу моделей, а не по «тесно или нет». Обзорная карта ортодонтических тем портала — в клиническом гайде по ортодонтии.

Когда нужна хирургия

Рекомендации формулируют единый принцип для скелетных форм: единственным радикальным методом лечения скелетных зубочелюстных аномалий является хирургический; противопоказания — тяжёлые заболевания в стадии декомпенсации, и если удаётся добиться улучшения состояния, операция становится возможной. У взрослых с вертикальными аномалиями формируются стойкие деформации костей лицевого черепа, основной способ коррекции которых — комбинированное ортодонтическое и хирургическое лечение; для мезиальной окклюзии третьей степени в постоянном прикусе — четырёхэтапное ортогнатическое лечение.

Практическая граница проходит по величине скелетного несоответствия и возрасту: у растущего ребёнка скелетную форму пробуют модифицировать аппаратами; у взрослого с выраженным несоответствием челюстей ортодонтия без хирургии даёт только зубоальвеолярную компенсацию — зубы наклоняют так, чтобы замаскировать положение челюстей, — с ограничениями по эстетике и стабильности. Аномалии прикуса как фактор дисфункции сустава и как противопоказание к части ортопедических конструкций разобраны в материале о дисфункции ВНЧС.

Ретенция и рецидив

Любое ортодонтическое лечение завершается ретенционным периодом: зубы, перемещённые в новое положение, стремятся вернуться, пока не перестроятся связки и кость. Рекомендации СтАР по аномалиям положения зубов предписывают ретенцию не менее двух лет, а при части аномалий — скученности нижних резцов, диастеме, поворотах — обсуждается пожизненная ретенция. Виды ретейнеров, сроки и данные обзоров Cochrane по их поломкам и стабильности разобраны в материале о ретейнерах после брекетов.

Рецидив у растущего пациента — это ещё и продолжающийся рост: мезиальный прикус, скорректированный в 9 лет, может вернуться к 15 из-за роста нижней челюсти — ровно то, что показал шестилетний срок наблюдения в обзоре Cochrane 2024 года. Поэтому наблюдение после раннего лечения продолжается до завершения роста, а не до снятия аппарата.

Коротко

• Аномалии прикуса — у 56 % в мире и у 72 % в Европе; одинаково часто в молочном и постоянном прикусе (54 %).
• Классификация Энгля описывает соотношение моляров в трёх классах; МКБ-10 кодирует аномалии соотношения дуг в K07.2 и положения зубов в K07.3; на каждую — свои клинреки СтАР.
• Дистальный прикус — 30–50 % аномалий, трансверсальные — у 46 %, мезиальный — 1–16 %, скученность — 5,5–47,7 %.
• Главный диагностический вопрос — скелетная форма или зубоальвеолярная; отвечает цефалометрия по ТРГ.
• Cochrane 2018: раннее лечение дистального прикуса не улучшает итог, но снижает травмы резцов с 30 до 19 %.
• Cochrane 2024: раннее лечение мезиального прикуса даёт +5,03 мм и +3,05° сразу, но через 6 лет разницы нет.
• Скелетные формы у взрослых по клинрекам — комбинированное ортодонтическо-хирургическое лечение.
• Ретенция — не менее двух лет, при части аномалий — пожизненно.

Частые вопросы

Какой прикус считается правильным?

Ортогнатический: верхние резцы перекрывают нижние примерно на треть коронки, первые моляры смыкаются по I классу Энгля, средние линии совпадают, каждый зуб контактирует с двумя антагонистами. Отклонения оцениваются по трём плоскостям — сагиттальной, вертикальной и трансверсальной — и кодируются в МКБ-10 в рубрике K07.

В каком возрасте нужно исправлять прикус?

Зависит от аномалии. Перекрёстный прикус со смещением челюсти, вредные привычки и ротовое дыхание устраняют в молочном и сменном прикусе; скелетные формы дистального и мезиального прикуса пробуют модифицировать в период роста; выравнивание зубов брекетами и элайнерами — в постоянном прикусе. По Cochrane 2018 раннее лечение дистального прикуса не улучшает итоговый результат, но снижает частоту травм резцов.

Можно ли исправить прикус без брекетов?

У детей — да: функциональные аппараты, трейнеры, лицевая маска и расширяющие аппараты работают с ростом челюстей. У взрослых альтернатива брекетам — элайнеры, при зубоальвеолярных формах. Скелетные несоответствия у взрослых без хирургии устраняются только частично, за счёт компенсации положения зубов.

Чем дистальный прикус отличается от мезиального?

При дистальном нижний зубной ряд смещён назад относительно верхнего (II класс по Энглю, выступающие верхние резцы, скошенный подбородок); при мезиальном — вперёд (III класс, обратное перекрытие, выступающий подбородок). По клиническим рекомендациям СтАР дистальный прикус составляет 30–50 % всех аномалий, мезиальный встречается у 1–16 %.

Обязательна ли операция при скелетной форме прикуса?

У растущего пациента скелетную форму пробуют модифицировать аппаратами. У взрослого рекомендации СтАР называют хирургический метод единственным радикальным для скелетных аномалий, а для мезиальной окклюзии третьей степени предписывают четырёхэтапное ортогнатическое лечение. При умеренном несоответствии возможна зубоальвеолярная компенсация брекетами с ограничениями по эстетике и стабильности.

Какой врач лечит неправильный прикус?

Врач-ортодонт: диагностика по моделям, ортопантомограмме и телерентгенограмме, план лечения аппаратами, брекетами или элайнерами. При скелетных формах у взрослых — совместно с челюстно-лицевым хирургом; при привычках и ротовом дыхании у детей — с ЛОРом и логопедом.

Почему прикус возвращается после брекетов?

Зубы стремятся в прежнее положение, пока не перестроятся связки и кость, а у растущего пациента продолжается рост челюстей. Поэтому клинические рекомендации предписывают ретенцию не менее двух лет, при части аномалий — пожизненно, а после раннего лечения — наблюдение до завершения роста.

Источники

1. Клинические рекомендации «Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса). Аномалии соотношений зубных дуг в сагиттальном направлении. Дистальная окклюзия» (K07.20). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
2. Клинические рекомендации «Челюстно-лицевые аномалии (включая аномалии прикуса). Мезиальная окклюзия» (K07.21). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
3. Клинические рекомендации «Вертикальные аномалии окклюзии», «Глубокая резцовая окклюзия (дизокклюзия)», «Аномалии соотношений зубных дуг в трансверсальном направлении», «Челюстно-лицевые аномалии (взрослые/дети)» (K07.2, K07.3). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
4. Lombardo G. et al. Worldwide prevalence of malocclusion in the different stages of dentition: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Paediatric Dentistry, 2020 — Europe PMC
5. Batista K.B. et al. Orthodontic treatment for prominent upper front teeth (Class II malocclusion) in children and adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2018 — Europe PMC
6. Owens D. et al. Orthodontic treatment for prominent lower front teeth (Class III malocclusion) in children. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2024 — Europe PMC