Анафилактический шок в стоматологии: алгоритм, адреналин, укладка

Через три минуты после инфильтрационной анестезии на 2.6 пациентка 34 лет говорит, что чешутся ладони. Ещё через минуту — крапивница на шее, осиплость, свистящее дыхание; давление 80/50. Ассистент бежит за укладкой, врач ищет в ней хлоропирамин и вводит его первым, потому что «это же аллергия», а адреналин остаётся в ампуле до приезда скорой. Разбор случая потом покажет три ошибки за четыре минуты: антигистаминный препарат вместо адреналина, кресло поднято в положение сидя и никто не засёк время. Клинические рекомендации по анафилактическому шоку написаны для врачей любых специальностей, и стоматолог, который делает по тридцать инъекций анестетика в день, — один из главных их адресатов.

Ниже — что такое анафилаксия и анафилактический шок по определениям клинических рекомендаций 2024 года, насколько это часто и что вызывает реакцию в стоматологическом кресле, почему истинная аллергия на местные анестетики встречается меньше чем у 1 % обследованных и что тогда происходит с остальными, как быстро развивается шок и по каким трём критериям он распознаётся, что делать в первые минуты, в какой дозе, куда и как часто вводить адреналин, что идёт второй линией, чего делать нельзя, сколько наблюдать пациента, что обязана иметь клиника по приказу Минздрава и письму Росздравнадзора и в какие сроки сообщать о реакции.

---

Определения и коды

Клинические рекомендации «Анафилактический шок» Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Федерации анестезиологов и реаниматологов во втором пересмотре опубликованы в «Вестнике интенсивной терапии им. А. И. Салтанова» (2024); первая редакция была утверждена Научно-практическим советом Минздрава в 2020 году. Анафилаксия по этому документу — жизнеугрожающая системная реакция гиперчувствительности немедленного типа с быстрым развитием потенциально жизнеугрожающих изменений гемодинамики и/или нарушений дыхания; возможны поражения кожи, слизистых и желудочно-кишечного тракта. Анафилактический шок — острая недостаточность кровообращения в результате анафилаксии, проявляющаяся снижением систолического артериального давления ниже 90 мм рт. ст. или на 30 % от рабочего уровня и приводящая к гипоксии жизненно важных органов.

Разница между терминами не академическая. Рекомендации подчёркивают: без выраженных гемодинамических нарушений диагноз шока неправомерен — жизнеугрожающий бронхоспазм в сочетании с крапивницей это анафилаксия, но не шок. Лечение при этом начинается одинаково, с адреналина, и кодируется по МКБ-10: T78.0 — анафилактический шок на пищу, T78.2 — неуточнённый, T80.5 — связанный с введением сыворотки, T88.6 — обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно применённое лекарственное средство. Для реакции на анестетик в кресле это последний код.

Насколько часто и что вызывает

По зарубежным данным, которые приводят рекомендации, частота анафилаксии в общей популяции — 1,5–7,9 на 100 000 населения в год; систематизированных российских данных нет, в Казани за 2012 год частота новых случаев шока составила 0,37 на 10 000 населения. Смертность от анафилаксии — до 0,0001 %, летальность — до 1 %. Этиология: лекарственные средства — 31,2–46,5 %, пищевые продукты — 23,3–31 %, яд перепончатокрылых — 14,9–20 %; в 24–26 % случаев причину установить не удаётся. Среди лекарств чаще всего шок вызывают антибиотики для парентерального введения — пенициллины и цефалоспорины, — нестероидные противовоспалительные препараты, йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества, миорелаксанты и латекс. У детей главная причина — пища, у взрослых — лекарства и яд насекомых.

Для стоматологии список конкретнее. Обзор Джевона и Шамси в British Dental Journal (2020) называет стоматологические причины анафилаксии: ополаскиватели, местные анестетики, латекс и антибиотики; авторы подчёркивают, что своевременное введение адреналина спасает жизнь, а любая задержка ухудшает исход, и что врач общей стоматологической практики обязан уметь набрать адреналин из ампулы и ввести его внутримышечно. Хлоргексидин и латекс в этом списке важнее, чем кажется: в норвежской серии Харбо и соавторов (Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2010) из 135 случаев предполагаемой аллергии на местные анестетики только 2 оказались реакцией на анестетик, а 10 — IgE-зависимой аллергией на другие вещества, включая хлоргексидин и латекс. В итальянской серии Фурчи и соавторов (Oral Diseases, 2020) из 159 пациентов с реакциями на стоматологическом приёме у одного подтвердилась контактная реакция на мепивакаин, у двух — аллергия на латекс, у одного — на хлоргексидин.

Местные анестетики: аллергия, токсичность или обморок

Обзор Бхоула и соавторов в British Journal of Anaesthesia (2012) проанализировал 23 серии случаев с 2978 пациентами, обследованными по поводу подозрения на аллергию к местным анестетикам: истинная IgE-зависимая аллергия подтверждена у 29, то есть меньше чем у 1 % — 0,97 %. Хорватская серия Батинац и соавторов (Journal of Dermatology, 2013): 331 пациент, 419 нежелательных реакций, большинство — во время стоматологических процедур с лидокаином и артикаином; сердечно-сосудистые реакции у 18,2 % пациентов, аллергия подтверждена у трёх — 0,91 %; авторы объясняют большинство реакций фармакологическими свойствами препаратов, их сочетаниями и психогенными причинами. Китайская серия Цзо и соавторов (2020): из 68 пациентов с подозрением на реакцию — шесть с истинной аллергией по кожным тестам и тесту активации базофилов. Вывод всех серий одинаков: реакция во время анестезии редко оказывается аллергией на анестетик, но каждая требует аллергологического обследования, потому что среди «реакций на лидокаин» прячутся аллергии на латекс и хлоргексидин.

Что тогда происходит с остальными пациентами — отвечает письмо Росздравнадзора от 02.11.2015 № 01И-1872/15 «Об обеспечении безопасного применения местных анестетиков», выпущенное по итогам анализа нежелательных реакций за 2010–2015 годы. Причиной летальных реакций, наряду с тяжёлыми аллергическими, может быть острая кардиотоксичность действующего вещества; по данным литературы она встречается чаще аллергии и проявляется теми же симптомами, что и анафилактический шок: падение давления, брадикардия, судороги, спутанность сознания. Токсическое действие возможно в пределах рекомендуемых дозировок, а инструкции к анестетикам содержат информацию о риске нарушений внутрижелудочковой проводимости. Отсюда требование письма: специалисты, проводящие местную анестезию, должны иметь навыки диагностики и лечения побочных эффектов анестетиков, включая анафилактический шок и кардиотоксичность. Дозы, вазоконстрикторы и максимальные объёмы анестетиков разобраны в статье о местных анестетиках в стоматологии.

Третий вариант — вазовагальная реакция, самая частая причина падения давления в кресле. Рекомендации включают её в дифференциальную диагностику анафилаксии вместе с другими видами шока, инфарктом миокарда, тромбоэмболией, эпилепсией, гипогликемией, передозировкой лекарств, психогенными реакциями и системным мастоцитозом. Ключ к различению — кожа и дыхание: обязательный критерий анафилаксии по рекомендациям — жизнеугрожающие нарушения дыхания и/или снижение давления в сочетании с поражением других систем, в первую очередь кожи и слизистых. Бледность, брадикардия и быстрое восстановление в горизонтальном положении без крапивницы, зуда и стридора говорят в пользу обморока. Работа с тревожным пациентом, у которого такие эпизоды повторяются, — в статье о страхе перед стоматологом.

Как быстро развивается шок

Анафилактический шок обычно развивается в течение двух часов после воздействия аллергена: при пищевой аллергии — обычно в течение 30 минут, при реакции на парентеральные лекарства или яд насекомых — быстрее. В фатальных случаях среднее время от первых симптомов до остановки кровообращения составляло 30, 15 и 5 минут для пищи, яда насекомых и парентеральных лекарств соответственно. Для стоматолога это значит, что реакция на инъекцию анестетика или антибиотика укладывается в минуты, и план действий должен быть отработан заранее, а не читаться с листа.

Рекомендации описывают пять вариантов течения. Злокачественное — острое начало с быстрым падением давления до нулевого диастолического, нарушением сознания и нарастающей дыхательной недостаточностью с бронхоспазмом; резистентно к терапии, чем быстрее развивается шок, тем вероятнее летальный исход. Острое доброкачественное — типичная форма с оглушением или сопором и хорошим ответом на своевременную терапию. Затяжное — после активной противошоковой терапии с временным эффектом, характерно для пролонгированных препаратов. Рецидивирующее — повторный шок после первоначального купирования, часто более тяжёлый и резистентный. Абортивное — наиболее благоприятное, часто асфиктический вариант с минимальными гемодинамическими нарушениями. Рецидивирующее течение — причина, по которой пациента после купирования не отпускают домой.

Три критерия диагноза и четыре степени тяжести

Диагноз ставится по клинической картине и обстоятельствам. Анафилаксия вероятна при любом из трёх критериев. Первый: острое начало от минут до часов с вовлечением кожи и/или слизистых — генерализованная крапивница, зуд или гиперемия, отёк губ, языка, нёбного язычка — в сочетании с респираторными нарушениями либо со снижением давления или симптомами поражения органов-мишеней. Второй: два или более симптома, остро возникших после контакта с возможным аллергеном, при обязательном наличии жизнеугрожающих нарушений дыхания и/или кровообращения — поражение кожи и слизистых, респираторные проявления, внезапное снижение давления с коллапсом или недержанием, персистирующие спастические боли в животе и рвота. Третий: снижение давления после контакта с известным для данного пациента аллергеном.

У детей гипотония определяется по возрасту: ниже 70 мм рт. ст. от месяца до года; ниже 70 плюс удвоенный возраст в годах от 1 до 10 лет; ниже 90 мм рт. ст. в 11–17 лет; первым признаком у ребёнка может быть быстро нарастающая тахикардия. По доминирующей симптоматике различают типичный, гемодинамический, асфиктический, абдоминальный и церебральный варианты — асфиктический с отёком гортани особенно актуален после инъекций в полости рта.

Первые минуты: прекратить, позвать, уложить

Рекомендация 7: при развитии анафилаксии в медицинской организации без отделения анестезиологии и реанимации вызывается скорая медицинская помощь. Рекомендация 8: прекратить поступление предполагаемого аллергена; при внутривенном введении — немедленно остановить введение и сохранить венозный доступ; если удаление аллергена требует значительных затрат времени, делать этого не следует. Рекомендация 9: всех пациентов с шоком уложить на спину с приподнятыми нижними конечностями и повёрнутой набок головой; комментарий к ней категоричен — при шоке нельзя поднимать пациента или переводить в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу. Рекомендация 10: беременных — на левый бок с обеспечением проходимости дыхательных путей.

Рекомендация 11 задаёт исключение, которое стоматолог обязан помнить: при анафилаксии с удушьем вследствие бронхоспазма или ангиоотёка верхних дыхательных путей рекомендуется положение сидя; если не дать сесть такому пациенту, он может погибнуть. Рекомендация 12: пациенту без сознания — приём Сафара, повернуть голову в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть; если установлены зубные протезы, их необходимо удалить. Всё это — параллельно с подготовкой адреналина, а не вместо него.

Адреналин: доза, место, повтор

Рекомендация 13 — незамедлительно ввести эпинефрин; у неё уровень убедительности А, самый высокий в документе. Рекомендация 14 — внутримышечно в переднебоковую поверхность верхней трети бедра, при необходимости через одежду; эта локализация предпочтительнее дельтовидной мышцы и подкожного введения. Рекомендация 15 — доза из расчёта 0,01 мг/кг: максимальная разовая доза для взрослого 0,5 мг, для ребёнка 6–12 лет — 0,3 мг, до 6 лет — 0,15 мг. Рекомендация 16 — при отсутствии ответа на первую дозу не менее чем через 5 минут ввести повторную дозу внутримышечно.

Внутривенное введение — не для стоматологического кабинета. Рекомендация 17 допускает его только при недостаточном ответе на две и более внутримышечные дозы и только при мониторировании сердечной деятельности — ЭКГ, частоты сердечных сокращений, давления, дыхания; рекомендация 18 задаёт разведение 1:10 000 — 1 мл раствора эпинефрина на 10 мл 0,9 % натрия хлорида; рекомендация 19 — инфузию 0,1 мкг/кг/мин с титрованием до 1 мкг/кг/мин при неэффективности трёх болюсов. Комментарий документа отдаёт внутривенный старт обученному персоналу с опытом титрования вазопрессоров — анестезиологам и реаниматологам. Для клиники без реанимации алгоритм заканчивается на второй внутримышечной дозе и передаче бригаде скорой помощи.

Кислород, инфузия и вторая линия

Рекомендация 20 — кислород потоком через лицевую маску всем пациентам. Рекомендация 21 — после введения эпинефрина внутривенно кристаллоиды для коррекции относительной гиповолемии: рекомендованная доза 20 мл/кг; подогретый 0,9 % натрия хлорид или, предпочтительнее, сбалансированный кристаллоидный раствор — 500–1000 мл при нормотензии и 1000–2000 мл при гипотензии; при сердечной недостаточности в анамнезе — не более 250 мл за 5–10 минут; у детей — 20 мл/кг; растворы декстрозы не рекомендуются из-за быстрой экстравазации.

Рекомендация 22 — после эпинефрина кортикостероиды для снижения риска продлённой фазы респираторных проявлений: взрослым внутривенно или внутримышечно метилпреднизолон 50–100 мг или гидрокортизон 200 мг, эквиваленты — преднизолон 60–120 мг, дексаметазон 8–16 мг; детям метилпреднизолон 1–2 мг/кг, максимум 50 мг, или гидрокортизон 2–4 мг/кг, максимум 100 мг, дексаметазон 0,1–0,4 мг/кг, максимум 10 мг. Рекомендация 23 — пульс-терапия кортикостероидами не рекомендуется. Рекомендация 24 — антигистаминные системного действия после стабилизации давления при проявлениях со стороны кожи и слизистых: клемастин 0,1 % 2 мл (2 мг) взрослым; хлоропирамин 2 % 1 мл (20 мг) — взрослым 1–2 мл, детям с дозы 5 мг (0,25 мл); дифенгидрамин взрослому 25–50 мг медленно внутривенно не менее 5 минут, ребёнку весом менее 35–40 кг 1 мг/кг, максимум 50 мг. Комментарий, ради которого этот раздел стоит перечитать: начало действия антигистаминных существенно превышает начало действия эпинефрина, поэтому нет пользы от их немедленного введения после эпизода, а быстрое внутривенное введение может усугубить гипотензию. Рекомендация 25 — при сохраняющемся бронхоспазме несмотря на эпинефрин — сальбутамол через небулайзер 2,5 мг/2,5 мл.

Чего делать нельзя

Из рекомендаций складывается список запретов, каждый из которых встречается в разборах случаев. Нельзя поднимать или сажать пациента с падением давления. Нельзя начинать с антигистаминного препарата: он действует медленно, не восстанавливает давление, а при быстром внутривенном введении усугубляет гипотензию. Нельзя откладывать адреналин до приезда скорой: время от первых симптомов до остановки кровообращения при парентеральном введении лекарства в фатальных случаях составляло в среднем 5 минут. Нельзя вводить адреналин подкожно или в плечо, когда доступно бедро. Нельзя тратить время на удаление аллергена, если это требует значительных затрат времени. Нельзя вводить растворы декстрозы вместо кристаллоидов и проводить пульс-терапию кортикостероидами. Нельзя отпускать пациента после купирования: рекомендации требуют госпитализации не меньше чем на 12–24 часа из-за непредсказуемости затяжного и рецидивирующего течения.

Мониторинг, триптаза, госпитализация

Рекомендация 6 — мониторировать давление, частоту сердечных сокращений и дыхательных движений; при отсутствии монитора измерять давление и пульс вручную каждые 2–5 минут. Рекомендация 5 — определение сывороточной триптазы через 15 минут — 3 часа после первых симптомов и после выздоровления для дифференциальной диагностики с другими видами шока; диагностически значимо повышение выше 1,2 × базальный уровень + 2 мг/дл, нормальный уровень диагноз не исключает, а сам тест недоступен для экстренного применения в широкой практике. Для стоматологической клиники это означает одно: в направлении в стационар и в карте фиксируется время первых симптомов, чтобы триптазу успели взять в окно.

Организация помощи: форма — экстренная, показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии, госпитализация в отделении реанимации — не менее 24 часов; при купировании — не менее 12–24 часов с возможным продлением на 2–3 суток; в течение 3–4 недель могут сохраняться нарушения функции органов, требуется амбулаторное наблюдение. Факторы риска двухфазной анафилаксии по рекомендациям — предшествующая анафилаксия, неизвестный триггер, большое пульсовое давление, гипотония, свистящее дыхание, диарея, позднее введение эпинефрина или более одной дозы. Факторы риска смертельной — пожилой возраст, мужской пол, астма, сердечно-сосудистые заболевания, мастоцитоз, позднее введение эпинефрина. Пациент с двумя дозами адреналина в кресле — кандидат на рецидив, и это аргумент в разговоре с тем, кто «уже хорошо себя чувствует и хочет домой».

Профилактика: анамнез, премедикация, аллерголог

Рекомендация 2 требует при сборе анамнеза обращать внимание на обстоятельства прошлых реакций, время их развития и факторы, повышающие риск тяжёлого шока: пожилой возраст, бронхиальная астма и хронические болезни органов дыхания, тяжёлые атопические заболевания, сердечно-сосудистая патология, мастоцитоз, приём бета-адреноблокаторов и ингибиторов АПФ. Для стоматологического анамнеза добавляются латекс, хлоргексидин и антибиотики — три стоматологические причины из обзора 2020 года, которые можно исключить из приёма заранее. Форма и содержание анкеты здоровья — в статье о медицинской карте стоматологического пациента.

Рекомендация 29: пациентам с отягощённым аллергологическим анамнезом — бронхиальная астма, хроническая крапивница, анафилаксия в анамнезе — перед оперативным вмешательством или рентгеноконтрастным исследованием рекомендуется премедикация: за 1 час до вмешательства дексаметазон 4–8 мг или преднизолон 30–60 мг внутримышечно или внутривенно капельно на 0,9 % растворе натрия хлорида; клемастин 0,1 % 2 мл либо хлоропирамин 0,2 % 1–2 мл внутримышечно или внутривенно. Рекомендации 26–28: после стабилизации собрать информацию о всех провоцирующих факторах, направить на консультацию аллерголога-иммунолога для выявления аллергена и обучить пациента первой помощи при повторном шоке.

Пациент с записью «аллергия на лидокаин» в анкете — отдельная задача. По данным серий, у подавляющего большинства таких пациентов истинной аллергии нет, но и переносить чужую реакцию на все амидные анестетики, и игнорировать запись нельзя. Обзор 2012 года поддерживает стратегию, при которой пациентов для кожных тестов и провокации отбирают по клинической истории; практический путь — направление к аллергологу с описанием эпизода до планового лечения, а при неотложном — выбор анестетика по заключению аллерголога, если оно есть. Правило информированного согласия при таком анамнезе — в статье об информированном добровольном согласии.

Что обязана иметь клиника

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях — приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 786н — в редакции приказа от 24.07.2026 № 696н требует в медицинской организации со стоматологическими отделениями, кабинетами и лабораториями наличия автоматического наружного дефибриллятора, укладок для оказания первой помощи с применением медицинских изделий и лекарственных препаратов для профилактики парентеральных инфекций лицам, оказывающим медицинскую помощь, а также лекарственных препаратов и медицинских изделий для оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке. Важная оговорка по тексту приказа: сноска на приказ Минздрава от 11.04.2025 № 189н относится к укладке для профилактики парентеральных инфекций, а не к противошоковой; федерального документа с обязательным перечнем препаратов и изделий именно для стоматологической противошоковой укладки в порядке нет. Разбор всех изменений порядка — в статье о приказе № 696н.

Содержание укладки поэтому выстраивается от клинических рекомендаций и письма Росздравнадзора 2015 года. Письмо требует, чтобы региональная и местная анестезия проводились в оборудованном помещении при доступности готового к немедленному использованию оборудования и препаратов для реанимации и мониторинга сердечной деятельности, а помещения, где проводится местная анестезия, были оснащены наборами для реанимационных и противошоковых мероприятий; в наборы должны входить препараты и изделия для сердечно-лёгочной реанимации — роторасширитель, языкодержатель, мешок Амбу, воздуховод, набор для трахеотомии или коникотомии. Из рекомендаций 2024 года в укладку логично попадают эпинефрин в ампулах со шприцами для внутримышечного введения, кислород с лицевой маской, кристаллоидный раствор с системой и катетерами, кортикостероид и антигистаминный препарат для инъекций, сальбутамол для небулайзера, тонометр и пульсоксиметр для контроля каждые 2–5 минут. Оснащение кабинета целиком, включая дефибриллятор, — в статье об оборудовании стоматологической клиники.

Вторая обязанность — навыки. Письмо Росздравнадзора требует от специалистов, проводящих местную анестезию, умения диагностировать и лечить побочные эффекты анестетиков, включая анафилактический шок и кардиотоксичность; обзор в British Dental Journal ожидает от стоматолога умения набрать адреналин из ампулы и ввести внутримышечно. Отработка на манекене с секундомером раз в полгода — единственный способ, чтобы в реальной ситуации хлоропирамин не оказался в шприце раньше адреналина. Приём под седацией и наркозом добавляет требования к анестезиологической службе — они разобраны в статье о седации и наркозе в детской стоматологии.

Документация и сообщение в Росздравнадзор

В карте фиксируются время первых симптомов, препарат, доза и путь введения предполагаемого триггера, время и дозы введённого эпинефрина и других препаратов, показатели давления, пульса и частоты дыхания по минутам, положение пациента, время вызова и приезда скорой помощи. Критерии качества медицинской помощи из рекомендаций — готовый чек-лист: прекращено поступление аллергена; введён эпинефрин внутримышечно в переднебоковую поверхность бедра; введены кортикостероиды; вызвана реанимационная бригада или скорая; придано положение на спине с поднятыми ногами либо сидя при удушье; выполнена подача кислорода; повторная доза введена не ранее чем через 5 минут; выполнено мониторирование. Запись по этим пунктам — основа защиты клиники при разборе случая; как строится такая защита, разобрано в статье о врачебной ошибке и иске пациента.

Сообщение в Росздравнадзор — обязанность медицинской организации по Порядку фармаконадзора, утверждённому приказом Росздравнадзора от 17.06.2024 № 3518, который действует с 1 марта 2025 года. Пункт 21: о серьёзных нежелательных реакциях с летальным исходом или угрозой жизни медицинская организация сообщает в срок не более 3 рабочих дней со дня события. Пункт 22: об остальных серьёзных нежелательных реакциях и иной информации по безопасности — в срок, не превышающий 15 календарных дней. Анафилактический шок на анестетик или антибиотик — реакция с угрозой жизни, значит срок — три рабочих дня. Письмо Росздравнадзора 2015 года ссылалось на прежний порядок по приказу Минздравсоцразвития № 757н; сейчас действует порядок 2024 года, и сроки берутся из него.

Ошибки, которые повторяются

Первая — антигистаминный препарат первым: он не восстанавливает давление, действует медленнее эпинефрина и при быстром внутривенном введении усугубляет гипотензию. Вторая — «пусть посидит, так легче дышать» при падении давления. Третья — адреналин подкожно в плечо из привычки. Четвёртая — ожидание скорой без адреналина, когда до остановки кровообращения при парентеральном триггере в фатальных случаях проходило в среднем 5 минут. Пятая — отпустить пациента через час, когда рекомендации требуют 12–24 часов наблюдения из-за риска рецидива, повышенного после двух доз адреналина.

Шестая — укладка с просроченными ампулами и без шприцев для внутримышечного введения: проверка укладки раз в месяц с записью в журнале занимает пять минут. Седьмая — отсутствие времени в карте: без него невозможно ни взять триптазу в окно, ни доказать, что адреналин введён вовремя. Восьмая — не сообщить в Росздравнадзор в три рабочих дня. Девятая — записать в анкету пациента «аллергия на анестетик» без направления к аллергологу, обрекая его на годы лечения без анестезии или под наркозом.

Коротко

• Анафилаксия — системная реакция немедленного типа с нарушением дыхания и/или кровообращения; шок — снижение систолического давления ниже 90 мм рт. ст. или на 30 % от рабочего; код при реакции на лекарство — T88.6.
• Лекарства — 31,2–46,5 % причин; в стоматологии — ополаскиватели, анестетики, латекс, антибиотики; истинная аллергия на местные анестетики подтверждается меньше чем у 1 % обследованных, кардиотоксичность анестетика встречается чаще и выглядит так же.
• Реакция на парентеральный препарат развивается за минуты; в фатальных случаях до остановки кровообращения проходило в среднем 5 минут.
• Первое действие — эпинефрин внутримышечно в бедро: 0,5 мг взрослому, 0,3 мг ребёнку 6–12 лет, 0,15 мг до 6 лет; повтор не ранее чем через 5 минут.
• Лежать на спине с поднятыми ногами, поднимать нельзя; при бронхоспазме или отёке гортани — сидеть; без сознания — приём Сафара, снять протезы.
• Затем кислород, кристаллоиды 20 мл/кг, кортикостероиды, антигистаминные после стабилизации давления, сальбутамол при бронхоспазме; декстроза и пульс-терапия не рекомендуются.
• Госпитализация в стационар с реанимацией не менее 24 часов; время первых симптомов — в карте для триптазы.
• Клиника обязана иметь дефибриллятор и препараты с изделиями для помощи при шоке (приказ № 786н в редакции № 696н), наборы для реанимации в кабинетах с анестезией (письмо Росздравнадзора 2015 года); о реакции с угрозой жизни — сообщить в Росздравнадзор за 3 рабочих дня (приказ № 3518).

Частые вопросы

Что делать при анафилактическом шоке в стоматологическом кабинете?

Прекратить введение препарата, позвать помощь и вызвать скорую, уложить пациента на спину с поднятыми ногами и повёрнутой набок головой, немедленно ввести эпинефрин внутримышечно в переднебоковую поверхность верхней трети бедра — 0,5 мг взрослому — и при отсутствии ответа повторить не ранее чем через 5 минут; дать кислород через маску, при возможности начать инфузию кристаллоидов. Кортикостероиды и антигистаминные препараты вводятся после эпинефрина, а не вместо него.

Какая доза адреналина при анафилактическом шоке у взрослого и ребёнка?

По клиническим рекомендациям 2024 года — 0,01 мг/кг внутримышечно; максимальная разовая доза для взрослого 0,5 мг, для ребёнка 6–12 лет 0,3 мг, до 6 лет 0,15 мг. Место введения — переднебоковая поверхность верхней трети бедра, при необходимости через одежду. Повторная доза — не менее чем через 5 минут при отсутствии ответа; внутривенное введение допускается только при мониторировании сердечной деятельности после неэффективности двух и более внутримышечных доз.

Что должно быть в укладке при анафилактическом шоке в стоматологии?

Порядок оказания стоматологической помощи в редакции приказа № 696н требует наличия автоматического наружного дефибриллятора и лекарственных препаратов с медицинскими изделиями для помощи при анафилактическом шоке, не задавая перечня; письмо Росздравнадзора 2015 года требует в кабинетах с местной анестезией наборов для реанимационных и противошоковых мероприятий с роторасширителем, языкодержателем, мешком Амбу, воздуховодом и набором для трахеотомии или коникотомии. Из клинических рекомендаций следует состав: эпинефрин со шприцами для внутримышечного введения, кислород с маской, кристаллоид с системой, кортикостероид и антигистаминный препарат для инъекций, сальбутамол для небулайзера, тонометр и пульсоксиметр.

Можно ли вводить супрастин вместо адреналина?

Нет. По клиническим рекомендациям антигистаминные препараты вводятся после стабилизации давления при кожных проявлениях; начало их действия существенно позже, чем у эпинефрина, пользы от немедленного введения нет, а быстрое внутривенное введение может усугубить гипотензию. Единственный препарат первой линии — эпинефрин внутримышечно.

Как отличить анафилактический шок от обморока в кресле?

По коже и дыханию. Обязательный критерий анафилаксии — жизнеугрожающие нарушения дыхания и/или снижение давления в сочетании с поражением других систем: крапивница, зуд, отёк губ и языка, стридор, свистящее дыхание. Бледность, брадикардия и быстрое восстановление в горизонтальном положении без кожных и дыхательных симптомов характерны для вазовагальной реакции. При сомнении рекомендации на стороне эпинефрина: задержка его введения — фактор риска смертельной анафилаксии.

Бывает ли аллергия на местные анестетики?

Бывает, но редко: по обзору 23 серий с 2978 обследованными истинная IgE-зависимая аллергия подтверждена у 0,97 %. Большинство реакций во время анестезии объясняются фармакологическими эффектами, вазоконстриктором, кардиотоксичностью или психогенными причинами, а часть «аллергий на анестетик» оказывается аллергией на латекс или хлоргексидин. Пациента с такой записью в анамнезе направляют к аллергологу для кожных тестов и провокации по клинической истории.

Сколько наблюдать пациента после анафилактического шока?

По клиническим рекомендациям показана экстренная госпитализация в стационар с отделением интенсивной терапии, госпитализация в реанимации — не менее 24 часов; при купировании анафилаксии — не менее 12–24 часов с возможным продлением на 2–3 суток из-за непредсказуемости затяжного и рецидивирующего течения. Отпускать пациента из клиники домой после купирования нельзя.

В какой срок сообщить в Росздравнадзор об анафилактическом шоке?

По Порядку фармаконадзора, утверждённому приказом Росздравнадзора от 17.06.2024 № 3518, о серьёзных нежелательных реакциях с летальным исходом или угрозой жизни медицинская организация сообщает в срок не более 3 рабочих дней со дня события, об остальных серьёзных реакциях — в срок не более 15 календарных дней. Анафилактический шок — реакция с угрозой жизни, поэтому срок — три рабочих дня.

Источники

1. Ильина Н.И., Заболотских И.Б., Астафьева Н.Г. и др. Анафилактический шок (2-й пересмотр). Клинические рекомендации Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов и Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов». Вестник интенсивной терапии им. А.И. Салтанова, 2024; 2: 7–20 — intensive-care.ru
2. Приказ Минздрава России от 24.07.2026 № 696н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утверждённый приказом Минздрава России от 31 июля 2020 г. № 786н» — Официальное опубликование правовых актов
3. Письмо Росздравнадзора от 02.11.2015 № 01И-1872/15 «Об обеспечении безопасного применения местных анестетиков» — ГАРАНТ
4. Приказ Росздравнадзора от 17.06.2024 № 3518 «Об утверждении Порядка фармаконадзора лекарственных препаратов для медицинского применения» — Росздравнадзор
5. Jevon P., Shamsi S. Management of anaphylaxis in the dental practice: an update. British Dental Journal, 2020 — Europe PMC
6. Bhole M.V. et al. IgE-mediated allergy to local anaesthetics: separating fact from perception: a UK perspective. British Journal of Anaesthesia, 2012 — Europe PMC
7. Batinac T. et al. Adverse reactions and alleged allergy to local anesthetics: analysis of 331 patients. Journal of Dermatology, 2013 — Europe PMC
8. Harboe T. et al. Suspected allergy to local anaesthetics: follow-up in 135 cases. Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2010 — Europe PMC
9. Furci F. et al. Adverse reaction to local anaesthetics: Is it always allergy? Oral Diseases, 2020 — Europe PMC
10. Zuo J. et al. Risk of True Allergy to Local Anesthetics: 10-Year Experience from an Anesthesia Allergy Clinic in China. Therapeutics and Clinical Risk Management, 2020 — Europe PMC