Глоссит: формы по МКБ-10, географический и атрофический язык, тактика

Женщина 73 лет несколько месяцев жалуется на жжение языка. Терапевт поставил синдром жжения рта, стоматолог назначил полоскания. Оториноларинголог, к которому она попала следующей, увидел гладкий, ярко-красный «полированный» язык без сосочков, назначил анализ крови — и нашёл низкий витамин B12 с макроцитозом. Три месяца приёма витамина частично восстановили его уровень и уменьшили жжение. Этот случай из Journal of Periodontology показывает главное о глоссите: язык часто первым сообщает о болезни, которая живёт не во рту, — и врач, который лечит язык полосканиями, эту болезнь пропускает.

Ниже — какие формы глоссита существуют по МКБ-10 и как они выглядят, почему географический язык в большинстве случаев не лечат, но обязательно объясняют, что стоит за атрофическим глосситом и какие анализы назначить, почему срединный ромбовидный глоссит — это кандидоз, а не аномалия развития, как отличить глоссит от глоссодинии и синдрома жжения, чем чёрный волосатый язык отличается от складчатого, что из лечения имеет доказательную базу и когда направлять к смежным специалистам.

---

Что называют глосситом и коды МКБ-10

Глоссит — воспаление языка, но в клинической практике этим словом называют почти любое изменение его поверхности: от красных пятен географического языка до гладкой атрофии при анемии. МКБ-10 разводит эти состояния по рубрике K14 «Болезни языка»: K14.0 — глоссит (включая абсцесс и травматическое изъязвление языка), K14.1 — географический язык (доброкачественный мигрирующий глоссит), K14.2 — срединный ромбовидный глоссит, K14.3 — гипертрофия сосочков языка (чёрный волосатый язык), K14.4 — атрофия сосочков (атрофический глоссит), K14.5 — складчатый язык, K14.6 — глоссодиния (синдром жжения языка).

Такое деление удобно тем, что каждый код — своя причина и своя тактика. Географический язык не лечат, атрофический глоссит требует анализа крови, ромбовидный — противогрибкового препарата, глоссодиния — исключения всех предыдущих и другой стратегии. Задача стоматолога на первом приёме — не назначить «полоскание при глоссите», а определить, какая из шести картин перед ним.

Осмотр языка: что смотреть и что записывать

Язык осматривается при вытянутом положении с захватом кончика марлевой салфеткой: спинка, боковые поверхности, нижняя поверхность и дно полости рта. Оценивается наличие и состояние нитевидных и грибовидных сосочков — их отсутствие делает язык гладким и красным, их гипертрофия и окрашивание дают «волосатый» язык; фиксируются очаги десквамации с белой каймой и их миграция по сравнению с предыдущим визитом; складки и их глубина; налёт, его цвет и снимаемость; отпечатки зубов по краям; болезненность при пальпации; уплотнения.

В карту записываются локализация по анатомическим зонам, размер очагов, цвет, снимаемость налёта, симметричность и динамика. Фотопротокол при каждом визите незаменим: географический язык меняет картину за дни, и без снимков ни врач, ни пациент не докажут, что очаги мигрируют. Осмотр языка — часть рутинного осмотра слизистой при любом приёме, а не отдельная услуга по жалобе; так выявляются бессимптомные формы и ранние изменения.

Географический язык: распространённость и клиника

Географический язык, или доброкачественный мигрирующий глоссит, — воспалительное состояние неизвестной этиологии, поражающее эпителий языка: локальная потеря нитевидных сосочков даёт красные участки, похожие на изъязвления, которые быстро меняют цвет и размер, описывают Ассимакопулос с соавторами в American Journal of Medicine (2002). Очаги окружены белой приподнятой каймой, за дни перемещаются по спинке и боковым поверхностям, течение — с обострениями и ремиссиями. Гистологическая картина параллельна клинической и может иметь псориазиформный характер.

Систематический обзор и метаанализ Перейры с соавторами в Oral Diseases (2023) объединил 11 популяционных исследований: распространённость у взрослых по точечной оценке — 3 % на 10 967 обследованных, по периодной — 3 % на 9813; вывод авторов — примерно один взрослый из 30 имеет географический язык. Систематический обзор Гонсалес-Альварес с соавторами в Revista Clinica Espanola (2018) на 33 статьях и 4998 пациентах от 0 до 85 лет: диагноз клинический в 98,81 % случаев, жжение присутствует у 9,2–47 % пациентов, состояние ассоциировано с псориазом, аллергией и тревожностью; Candida обнаружена у 7,6 % (24 из 315), а наличие кариеса было статистически значимым.

Географический язык: связь с псориазом и что делать

Метаанализ Гонсалес-Альварес с соавторами в Journal of Oral Pathology & Medicine (2019) на 11 исследованиях случай-контроль: частота географического языка статистически связана с псориазом в 10 из 11 работ, объединённое отношение шансов — 3,53 при 95 % доверительном интервале 2,56–4,86. Индекс тяжести псориаза PASI был выше у пациентов с географическим языком в трёх из четырёх исследований, а ответ на лечение — хуже. Авторы поддерживают представление о географическом языке как о проявлении псориаза; возраст, пол, вредные привычки и длительность псориаза с ним чётко не связаны.

Для стоматолога следствие практическое: у пациента с географическим языком спрашивают о кожных высыпаниях, изменениях ногтей и суставных болях и при подозрении направляют к дерматологу; у пациента с псориазом осматривают язык. Лечения географический язык, по обзору 2018 года, обычно не требует — это бессимптомное состояние. Единственное найденное авторами клиническое испытание касалось местного применения триамцинолона ацетонида 0,1 % с ретиноевой кислотой 0,05 % или без неё — для симптомных форм с жжением. Пациенту объясняют доброкачественность, исключают раздражающую пищу при жжении и наблюдают.

Атрофический глоссит: язык как индикатор дефицита

Атрофический глоссит — частичное или полное отсутствие нитевидных сосочков на спинке языка, определяет обзор Цзяна с соавторами в Journal of the Formosan Medical Association (2020). По этому обзору атрофический глоссит может отражать значимый дефицит рибофлавина, ниацина, пиридоксина, витамина B12, фолиевой кислоты, железа, цинка и витамина E; другие причины — белково-калорийная недостаточность, кандидоз, колонизация Helicobacter pylori, ксеростомия и сахарный диабет. В собственной серии авторов из 1064 пациентов с атрофическим глосситом антитела к париетальным клеткам желудка найдены у 26,7 %, к тиреоглобулину — у 28,4 %, к микросомальной фракции щитовидной железы — у 29,8 %; анемия — у 19,0 %, дефицит железа — у 16,9 %, витамина B12 — у 5,3 %, фолиевой кислоты — у 2,3 %, гипергомоцистеинемия — у 11,9 %.

Пациенты с антителами к париетальным клеткам чаще имели дефицит гемоглобина, железа и B12 — это аутоиммунный гастрит с нарушением всасывания. Вывод обзора: у пациентов с дефицитами приём витаминов группы B с соответствующими гематиниками приводит к полной ремиссии симптомов и самого глоссита у части пациентов, поэтому до начала любого лечения следует оценить общий анализ крови, сывороточные гематинические показатели, гомоцистеин и аутоантитела. Случай из Journal of Periodontology (2006), с которого начата статья, — иллюстрация цены пропуска: женщина с дефицитом B12 и вероятной пернициозной анемией месяцами лечилась от «синдрома жжения».

Какие анализы назначить и кого направить

Минимальный набор при атрофическом глоссите — общий анализ крови с индексами эритроцитов, ферритин, витамин B12, фолиевая кислота, глюкоза; при возможности — гомоцистеин и антитела к париетальным клеткам, по обзору 2020 года. Макроцитоз при нормальном гемоглобине уже подозрителен на дефицит B12; микроцитоз — на дефицит железа. Стоматолог назначает или рекомендует анализы, а лечение дефицита ведёт терапевт или гематолог: пернициозная анемия требует парентерального B12 и наблюдения, аутоиммунный гастрит — гастроэнтеролога, антитела к щитовидной железе — эндокринолога.

Если анализы в норме, ищут местные причины из списка обзора: кандидоз (соскоб и посев), ксеростомию (сиалометрия, список препаратов), диабет (гликированный гемоглобин). Атрофический глоссит без дефицитов и без кандидоза у пожилого пациента с сухостью рта — частая картина, и здесь помогает работа со слюной, а не витамины. Диагностику кандидозных поражений, включая атрофический кандидоз языка после антибиотиков, разбирает материал о кандидозе полости рта.

Срединный ромбовидный глоссит — это кандидоз

Срединный ромбовидный глоссит — гладкий, лишённый сосочков красный участок ромбовидной или овальной формы по средней линии спинки языка перед желобовидными сосочками. Полвека его считали аномалией развития — персистирующим непарным бугорком; работа Кука в British Journal of Dermatology (1975) с названием «Кандидоз, а не аномалия развития» изменила взгляд. Клинико-микробиологическое исследование Горегена с соавторами в European Journal of Dentistry (2011) на 4244 последовательных пациентах подтвердило: частота — 0,7 %, Candida выделена у 90,0 % пациентов с ромбовидным глосситом против 46,6 % в контрольной группе, разница статистически значима; многофакторный анализ связал состояние с сахарным диабетом и возрастом 20–39 лет, а пол, курение и ношение протезов значимой связи не показали.

Тактика — как при хроническом кандидозе: местный противогрибковый препарат курсом, проверка глюкозы крови, исключение ингаляционных кортикостероидов как причины. Очаг часто уменьшается, но полностью исчезает не всегда; узловая гиперпластическая форма с уплотнением требует биопсии для исключения других процессов. Иногда напротив очага на нёбе есть «зеркальное» покраснение — признак того же кандидоза, который называют «целующимся поражением».

Чёрный волосатый и складчатый язык

Чёрный волосатый язык (K14.3) — гипертрофия и удлинение нитевидных сосочков с окрашиванием пигментами бактерий, пищи, табака, хлоргексидина или препаратов висмута. Состояние безболезненно, но пугает пациента и даёт неприятный запах. Причины — курение, плохая гигиена, антибиотики, ксеростомия, мягкая диета без механического очищения спинки языка. Тактика: устранение причины, механическая чистка спинки языка скребком дважды в день, отмена хлоргексидина; по мере устранения причины налёт сходит. Чистка языка полезна и при запахе изо рта — данные обзоров Cochrane разобраны в материале о галитозе.

Складчатый язык (K14.5) — глубокие борозды на спинке; вариант нормы, часто сочетается с географическим языком и входит в триаду синдрома Мелькерссона — Розенталя вместе с рецидивирующим парезом лицевого нерва и орофациальным отёком. Лечения не требует; в бороздах задерживаются остатки пищи и Candida, поэтому при жжении осматривают дно складок и берут соскоб. Пациенту объясняют доброкачественность и учат чистить язык.

Острый глоссит: травма, аллергия, инфекция

Острый глоссит (K14.0) — отёчный, болезненный, гиперемированный язык с отпечатками зубов по краям. Причины: механическая травма острым краем зуба, пломбы или протеза; химический или термический ожог; аллергическая реакция на пищу, зубную пасту, материалы; инфекция. Травматическое изъязвление имеет отчётливую причину — острый край, который находят при осмотре; после его устранения язва заживает за 10–14 дней, и если не заживает, показана биопсия для исключения плоскоклеточного рака, который на боковой поверхности языка встречается чаще, чем в других зонах рта.

Аллергический глоссит сопровождается отёком и жжением, связан по времени с новым продуктом или средством; тактика — отмена причины, антигистаминные по назначению врача. Нарастающий отёк языка с затруднением дыхания — неотложное состояние, требующее вызова скорой помощи. Инфекционный глоссит при герпесе, скарлатине, сифилисе имеет характерную общую картину и ведётся вместе с профильным специалистом.

Язвенно-некротический глоссит и протокол СтАР

Язвенно-некротическое поражение языка — часть некротического язвенного гингивостоматита Венсана (A69.1), для которого в перечне клинических рекомендаций СтАР редакции января 2025 года есть отдельный протокол. Картина: некроз с серым налётом, резкая болезненность, гнилостный запах, лихорадка и лимфаденит на фоне фузоспирохетозной инфекции, курения, стресса, иммунодефицита. Ведение — по протоколу: удаление некротических масс, антисептики, антибактериальная терапия по показаниям, обследование на ВИЧ при рецидивирующем течении.

Похожая некротическая картина при агранулоцитозе и лейкозах требует немедленного общего анализа крови: язык здесь снова оказывается первым сигналом системной болезни. Дифференциальная диагностика язвенных и афтозных поражений с их протоколами разобрана в статье о стоматите.

Глоссодиния и синдром жжения рта: когда языка «нет»

Глоссодиния — болезненные ощущения в языке — имеет спектр причин: местная инфекция, травма, повреждение нерва, глоссит и нейропатический синдром жжения рта, перечисляет работа Лемана с соавторами (2006). Диагноз синдрома жжения ставится только после исключения всех остальных: слизистая при нём не изменена, анализы в норме, кандидоза нет, протез не травмирует. Ошибка, показанная в том же случае, — поставить синдром жжения при видимой атрофии языка и не назначить анализ крови.

Порядок действий при жалобе на жжение: осмотр с фотопротоколом, соскоб на Candida, общий анализ крови с ферритином, B12 и фолатами, глюкоза, оценка слюноотделения и списка препаратов, проверка протезов и острых краёв. Если всё чисто, а жжение сохраняется, это глоссодиния или синдром жжения рта — состояние с нейропатическим компонентом и частой тревожностью, для которого нужны другая тактика и часто участие невролога или психотерапевта. Как строить приём с тревожным пациентом, описано в материале о страхе стоматолога.

Лечение: что имеет доказательную базу

Общее правило: местная терапия — антисептики, кератопластики, анестетики — уместна как симптоматическая, но ни при одной форме не заменяет устранения причины. Антибиотики при глоссите показаны только при доказанной бактериальной инфекции, чаще всего при поражении Венсана; при географическом, атрофическом и ромбовидном глоссите они не имеют точки приложения.

Как объяснять пациенту

Пациент с географическим языком боится рака и заразности — ему показывают фотографии с прошлого визита, где пятна были в другом месте, и говорят, что это доброкачественное состояние у одного человека из 30, которое не передаётся и не перерождается. Пациенту с атрофическим глосситом объясняют, что язык — зеркало крови, и анализ нужен раньше полоскания. Пациенту с ромбовидным глосситом — что это грибковая инфекция, которая связана с сахаром крови и ингалятором, а не с «плохим языком».

Три вещи, которые стоит проговорить всем: показывать язык при каждом плановом осмотре; любое пятно, язва или уплотнение, которое не проходит две-три недели, — повод прийти вне графика; чистка спинки языка — часть ежедневной гигиены.

Коротко

• Глоссит — группа состояний K14.0–K14.6: глоссит, географический язык, срединный ромбовидный, чёрный волосатый, атрофический, складчатый язык, глоссодиния; у каждого своя причина и тактика.
• Географический язык — у 3 % взрослых (метаанализ 2023); диагноз клинический в 98,8 %; жжение у 9,2–47 %; связь с псориазом — отношение шансов 3,53; лечения обычно не требует.
• Атрофический глоссит — маркер дефицитов: в серии 1064 пациентов анемия у 19 %, дефицит железа у 16,9 %, B12 у 5,3 %, антитела к париетальным клеткам у 26,7 %; анализ крови до местного лечения.
• Срединный ромбовидный глоссит — кандидоз: Candida у 90 % против 46,6 % в контроле; связь с диабетом; противогрибковая терапия.
• Чёрный волосатый язык — чистка языка и устранение причины; складчатый — вариант нормы.
• Травматическая язва, не зажившая за 2 недели после устранения причины, — биопсия.
• Язвенно-некротическое поражение ведётся по протоколу СтАР «Гингивостоматит Венсана»; при некрозе без очевидной причины — общий анализ крови.
• Жжение без изменений слизистой, при нормальных анализах и без Candida — глоссодиния или синдром жжения рта.

Частые вопросы

Что такое глоссит и как он выглядит?

Глоссит — воспаление или изменение поверхности языка. Выглядит по-разному в зависимости от формы: красные мигрирующие пятна с белой каймой при географическом языке, гладкий «полированный» ярко-красный язык без сосочков при атрофическом глоссите, красный ромб по средней линии при срединном ромбовидном, удлинённые тёмные сосочки при чёрном волосатом языке, отёк с отпечатками зубов и болезненность при остром глоссите.

Географический язык — это опасно?

Нет. Это доброкачественное состояние примерно у одного взрослого из 30 по метаанализу 2023 года; оно не заразно и не перерождается. У части пациентов бывает жжение от острой и кислой пищи. Географический язык связан с псориазом — отношение шансов 3,53 по метаанализу 2019 года, — поэтому при кожных высыпаниях стоит показаться дерматологу. Пятно, которое не мигрирует и уплотняется, — повод для биопсии.

Какие анализы сдать при глоссите?

При гладком красном языке — общий анализ крови с индексами эритроцитов, ферритин, витамин B12, фолиевая кислота, глюкоза; по возможности гомоцистеин и антитела к париетальным клеткам желудка. В серии 1064 пациентов с атрофическим глосситом анемия найдена у 19 %, дефицит железа у 16,9 %, B12 у 5,3 %. При подозрении на кандидоз — соскоб с языка на грибы. При географическом языке анализы обычно не нужны.

Чем лечить глоссит?

Причиной, а не симптомом. Атрофический глоссит — восполнением дефицита железа, B12 или фолатов под контролем терапевта; срединный ромбовидный — местным противогрибковым препаратом и контролем сахара; чёрный волосатый язык — чисткой языка и отменой причины; травматический — устранением острого края; язвенно-некротический — по протоколу СтАР. Географический язык лечения не требует. Антисептики и обезболивающие средства — только как симптоматическая помощь.

Глоссит при дефиците B12 — как распознать?

Язык становится гладким, ярко-красным, «лакированным», болезненным, с жжением; в анализе крови — макроцитоз, часто анемия, низкий уровень B12. Описан случай, когда такую пациентку 73 лет месяцами лечили от синдрома жжения, пока не измерили B12. Причина дефицита у пожилых — часто аутоиммунный гастрит с нарушением всасывания, поэтому нужны гастроэнтеролог и парентеральный витамин.

Срединный ромбовидный глоссит — нужно ли лечить?

Да, это хроническая кандидозная инфекция: Candida обнаружена у 90 % пациентов против 46,6 % в контроле. Назначается местный противогрибковый препарат курсом, проверяется глюкоза крови, исключается ингаляционный кортикостероид как причина. Очаг уменьшается, но может не исчезнуть полностью; узловая форма с уплотнением требует биопсии.

Может ли глоссит быть признаком рака?

Сам глоссит — нет, но язва или уплотнение на языке, которые не проходят две-три недели после устранения причины, требуют биопсии: боковая поверхность языка — одна из частых локализаций плоскоклеточного рака полости рта. Географический язык и складчатый язык не перерождаются. Правило простое: мигрирует и не уплотняется — наблюдение; стоит на месте и уплотняется — гистология.

Источники

1. Pereira R.D.P.L. et al. Worldwide prevalence of geographic tongue in adults: A systematic review and meta-analysis. Oral Diseases, 2023 — Europe PMC
2. González-Álvarez L., García-Pola M.J., García-Martín J.M. Geographic tongue: Predisposing factors, diagnosis and treatment. A systematic review. Revista Clinica Espanola, 2018 — Europe PMC
3. González-Álvarez L., García-Martín J.M., García-Pola M.J. Association between geographic tongue and psoriasis: A systematic review and meta-analyses. Journal of Oral Pathology & Medicine, 2019 — Europe PMC
4. Assimakopoulos D. et al. Benign migratory glossitis or geographic tongue: an enigmatic oral lesion. American Journal of Medicine, 2002 — Europe PMC
5. Chiang C.P. et al. Atrophic glossitis: Etiology, serum autoantibodies, anemia, hematinic deficiencies, hyperhomocysteinemia, and management. Journal of the Formosan Medical Association, 2020 — Europe PMC
6. Lehman J.S., Bruce A.J., Rogers R.S. Atrophic glossitis from vitamin B12 deficiency: a case misdiagnosed as burning mouth disorder. Journal of Periodontology, 2006 — Europe PMC
7. Goregen M. et al. Median rhomboid glossitis: a clinical and microbiological study. European Journal of Dentistry, 2011 — Europe PMC
8. Cooke B.E. Median rhomboid glossitis. Candidiasis and not a developmental anomaly. British Journal of Dermatology, 1975 — Europe PMC
9. Клинические рекомендации (протоколы лечения) СтАР «Некротический язвенный гингивостоматит Венсана» (A69.1), «Стоматит и родственные поражения», редакция января 2025 года — e-stomatology.ru
10. МКБ-10, класс XI, K14 Болезни языка — mkb-10.com