Клиновидный дефект: причины, стадии, пломба и данные метаанализов

Клиновидный дефект — самое частое некариозное поражение, которое видит взрослый приём: по систематическому обзору в Journal of Dentistry (2020) на 24 исследования и 14 628 человек некариозные пришеечные поражения есть у 46,7 % взрослых, а у людей старше 30 лет — у 53 %. Клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России «Сошлифовывание зубов (клиновидный дефект, абфракция)» 2023 года приводят российскую динамику: в 80-е годы некариозные поражения встречались у 8–10 % населения, к 2000 году — почти у 73 %; распространённость самих клиновидных дефектов выросла с 2 % до 19 %. При этом пациент обычно приходит не с дефектом, а с «зубы реагируют на холодное» — и это первый повод искать пришеечные клинья.

Ниже — почему клин образуется и почему одной зубной щёткой это не объяснить, как выглядит поражение на разных зубах и в разные фазы, четыре стадии по Грошикову и что означает глубина 3 мм, чем клиновидный дефект отличается от пришеечного кариеса и эрозии, какое обследование предписывают рекомендации, что входит в консервативное лечение и когда переходить к пломбе, вкладке, виниру или коронке, что показали метаанализы об адгезивах, стеклоиономерах и композитах в пришеечной области и что делать, если под клином уже ушла десна.

---

Что такое клиновидный дефект

Клиновидный дефект — некариозное поражение твёрдых тканей зуба в пришеечной области: убыль эмали и дентина на вестибулярной поверхности в форме клина, две гладкие плоскости которого сходятся под углом и обращены вершиной к полости зуба. Стенки дефекта плотные, блестящие, полированные; дно и края не размягчены, что отличает его от кариеса. Рекомендации выделяют пришеечные дефекты, расположенные в области эмалево-цементной границы, и реже встречающиеся коронковые, которые чаще локализуются на резцах верхней челюсти и нижних премолярах и нередко сочетаются с вертикальной патологической стираемостью.

Дефект прогрессирует медленно, годами, и в этом его коварство: пока убыль компенсируется отложением заместительного дентина, зуб не болит, и пациент видит проблему, когда клин уже глубиной в несколько миллиметров, а край десны ушёл вниз.

Код МКБ-10 и распространённость

Код по МКБ-10 — K03.1 «Сошлифовывание зубов», под ним рекомендации объединяют клиновидный дефект и абфракцию; возрастная категория документа — взрослые, год утверждения — 2023, пересмотр не реже раза в три года. Международный термин — noncarious cervical lesions (NCCL), некариозные пришеечные поражения, и именно под ним идут зарубежные исследования, в которых клиновидный дефект не отделяют от абразии и эрозии пришеечной области.

Систематический обзор в Journal of Dentistry (2020) на 24 исследования с 14 628 участниками дал взвешенную распространённость некариозных пришеечных поражений 46,7 % (95 % ДИ 38,2–55,3 %) с разбросом от 9,1 % до 93 %; в группах старше 30 лет — 53 %, младше 30 — 43 %. Визуально-тактильный осмотр занижал распространённость по сравнению с индексом Смита — Найта, а общее население имело больше поражений, чем пациенты клиник. Рекомендации СтАР отмечают, что средний возраст пациентов с клиновидными дефектами снижается: то, что раньше считалось находкой у пожилых, всё чаще встречается у 30–40-летних.

Четыре теории: щётка, кислота, организм и абфракция

Рекомендации приводят четыре группы причин. Механическая теория: дефект возникает в результате действия зубной щётки, порошка или пасты — при этом важны не только жёсткость щётки и абразивность пасты, но и движения: при преобладании горизонтальных риск существенно возрастает, а у левшей дефекты сильнее выражены справа, у правшей — слева. Химическая теория: поступающие в полость рта кислоты — из пищи, напитков, при рефлюксе — вызывают деминерализацию, а последующее механическое воздействие завершает формирование дефекта. Соматическая теория, ранее известная как нейродистрофическая теория Энтина (1938), связывает дефекты с алиментарными, нейродистрофическими и эндокринными расстройствами; по концепции Знаменского изменения первично возникают в органической субстанции твёрдых тканей.

Четвёртая — теория абфракции: концентрация напряжения в пришеечной области при окклюзионной нагрузке приводит к микропереломам эмалевых призм. Рекомендации отмечают, что абфракция не наблюдается у лиц с интактными зубными рядами без нарушений прикуса, но встречается практически на всех зубах с супраконтактами и часто при невыраженном открытом прикусе — там, где нарушены клыковое ведение и резцовый путь. Документ выделяет сочетанные формы: истощение-абфракцию (напряжение плюс трение при супраконтактах, парафункциях и бруксизме) и коррозию-абфракцию (напряжение плюс кислота). На практике почти всегда действует несколько факторов сразу, поэтому лечение, ограниченное сменой щётки, редко останавливает процесс.

Какие зубы поражаются

Поражаемость разных зубов, которую приводят рекомендации со ссылкой на Бурлуцкого (1984): клыки обеих челюстей — около 37 %, премоляры — около 23 %, моляры — 13–19 %, резцы — 4–9 %. Дефекты могут быть единичными, но чаще множественные и располагаются на симметричных зубах; более выражены на зубах, выступающих из зубного ряда, — клыках и премолярах, что рекомендации считают аргументом в пользу механической теории. Коронковые дефекты чаще на резцах верхней челюсти и нижних премолярах, реже на верхних клыках.

Стадии по Грошикову и фазы течения

По классификации Грошикова (1985), которую приводят рекомендации, дефекты делятся на четыре стадии. Начальные (I стадия) — практически невидимая убыль твёрдых тканей, различимая только с лупой или другой оптикой, при этом нередко есть чувствительность к раздражителям. Поверхностные (II стадия) — щелевидные дефекты в пределах эмали. Средние (III стадия) — дефекты в пределах эмали и поверхностных слоёв дентина, образованные двумя плоскостями. Глубокие (IV стадия) — дефекты в пределах эмали и глубоких слоёв дентина вплоть до полости зуба.

По активности процесса выделяют две фазы: обострения (активную) и стабилизации. В стабилизированной фазе убыль медленная и компенсируется заместительным дентином — боли нет; в активной фазе убыль ускоряется, третичный дентин не успевает — появляется гиперестезия. Стадия определяет объём вмешательства, фаза — его сроки: рекомендации предписывают разную длительность консервативной подготовки перед пломбированием в зависимости от фазы.

Клиническая картина: чувствительность как первый признак

Дефекты локализуются в пришеечной области на щёчных и губных поверхностях. Главная жалоба — быстропроходящая боль от температурных, химических и механических раздражителей, чаще при переходе стабилизированной фазы в активную. Бессимптомное течение — при медленном истирании. При III–IV стадиях присоединяются эстетические жалобы, задержка пищи и налёта в дефекте, при глубоких клиньях на клыках и премолярах — риск отлома коронки по дну дефекта.

Отсюда практическое правило: любой пациент с жалобой на чувствительность зубов должен быть осмотрен на клиновидные дефекты с высушиванием и зондированием пришеечной области; протокол работы с гиперестезией разобран в материале о гиперестезии дентина, но при клине десенситайзер снимает симптом, а не причину.

Отличие от пришеечного кариеса, эрозии и некроза эмали

Ключевой критерий — состояние стенок: клин полированный и плотный, кариес мягкий и пигментированный. Однако кариес может присоединяться к клиновидному дефекту как к ретенционному пункту; тогда на дне гладкого клина появляется размягчённый участок, и лечить нужно обе патологии. Диагностику кариеса разбираем в материале о кариесе.

Диагностика по клиническим рекомендациям

Обследование по документу включает опрос с выяснением жалоб, анамнеза заболевания и жизни, включая профессиональный анамнез; внешний осмотр; осмотр полости рта с осмотром зубных рядов, зондированием и перкуссией; дополнительные методы — термодиагностику, электроодонтодиагностику, витальное окрашивание, люминесцентную диагностику, рентгенографию по показаниям. Отдельно рекомендации предписывают выявить местные факторы риска: окклюзионные контакты и супраконтакты на зубах-антагонистах, некачественные ортопедические конструкции, средства и методику индивидуальной гигиены.

Приложение с анкетой о здоровье не случайно: соматическая теория требует спросить про эндокринные болезни, рефлюкс, приём препаратов и профессиональные вредности. Если у пациента множественные активные клинья на фоне нормальной гигиены и без супраконтактов — это повод направить к терапевту и гастроэнтерологу, а не только менять пасту.

ЭОД и окрашивание: что показывает каждый тест

Электроодонтодиагностику рекомендации предписывают проводить с уровнем убедительности B и достоверности 3: в зубе с клиновидным дефектом и интактной пульпой возможны как нормальные показатели электровозбудимости 2–6 мкА, особенно при I и II стадиях, так и её снижение с ростом значений до 18 мкА и более, что связано с отложением заместительного дентина и склерозированием пульповой камеры при III и IV стадиях. Иначе говоря, высокие цифры ЭОД при глубоком клине — не обязательно пульпит: это может быть склероз пульпы. Дифференцировать помогает термопроба и анамнез боли; когда ЭОД говорит о пульпите, разобрано в материале о пульпите.

Для дифференциальной диагностики с кариесом рекомендации предписывают витальное окрашивание в области дефекта; для клиновидного дефекта целесообразен тест йодным раствором: активная проницаемость йода в ткани зуба возрастает с уменьшением минерализации, поэтому по степени окрашивания рассчитывают индекс реминерализации, характеризующий эффективность ремтерапии; в активной фазе дефект окрашивается интенсивно, в стабилизированной — слабо. Люминесцентная диагностика в затемнённом кабинете: степень гашения люминесценции отличает кариес от некариозного поражения. Рентгенографию проводят при глубоких дефектах для оценки расстояния до полости зуба.

Консервативное лечение при I–II стадиях

Консервативное лечение рекомендации предписывают при I и II стадиях с глубиной дефекта не более 3 мм, при наличии или отсутствии болевого симптома. Первый шаг — выявить и устранить местные факторы риска: коррекция окклюзионных контактов избирательным пришлифовыванием супраконтактов на зубах-антагонистах (уровень B, достоверность 2); замена некачественных ортопедических конструкций; профессиональная гигиена не менее двух раз в год; подбор средств индивидуальной гигиены — мягкая зубная щётка, пасты с низкой абразивностью (RDA не более 60–80), содержащие фторид около 1000 ppm, кальций и фосфаты; обучение вертикальным и круговым движениям вместо горизонтальных.

Устранение боли — десенситайзерами и реминерализующими средствами; исключение или ограничение вредных привычек, включая курение; коррекция пищевого рациона с ограничением кислых продуктов и напитков. Как проводится профессиональная гигиена без дополнительной абразии пришеечной области, разобрано в материале о профессиональной гигиене; при выявленном бруксизме к плану добавляется капа — см. материал о бруксизме.

Ремтерапия по Боровскому — Леусу

Реминерализующая терапия по рекомендациям — не менее двух курсов в год с интервалом в 6 месяцев; в фазе обострения — не менее двух курсов с интервалом в 3 месяца. Методика Боровского — Леуса: 10 % раствор глюконата кальция и 2 % раствор фторида натрия в виде аппликаций в течение 5 минут; перед аппликацией поверхность зуба очищают от налёта и высушивают; аппликации 2 % фторида натрия проводят 2–3 минуты каждое третье посещение после предварительной аппликации 10 % глюконата кальция; после процедуры пациенту рекомендуют воздержаться от еды 2–3 часа; на курс 10–15 процедур ежедневно по 20 минут. Внутрь — глицерофосфат кальция по 0,5 г 3 раза в день в течение месяца, витамин D и группы B по согласованию с терапевтом и под контролем кальция крови (уровень B, достоверность 2).

Эффективность оценивается по йодному индексу реминерализации и по чувствительности. Цель ремтерапии — не «зарастить» клин, а перевести активную фазу в стабилизированную и подготовить ткани к пломбированию; поэтому рекомендации требуют её курс перед реставрацией.

Пломбирование при III–IV стадиях

Оперативное лечение рекомендации предписывают при неэффективности консервативной терапии, а также при дефектах III–IV стадии глубиной более 3 мм — после трёхмесячной (в стадии обострения) или месячной (в стадии стабилизации) комплексной терапии, с использованием стеклоиономерных цементов, компомеров и других композиционных материалов. Препарирование — под местной анестезией; при небольших дефектах допустимо ограничиться очищением и формированием шероховатости, при глубоких — создаются ретенционные зоны и в области придесневой стенки формируется скос под углом 45° и ретенционная борозда; в боковых границах допустимо плавное уменьшение зоны препарирования (уровень B, достоверность 2).

Антисептическая обработка полости — хлоргексидина биглюконат 0,05 % однократно с последующим смыванием дистиллированной водой, или гипохлорит натрия 0,5 %, или перекись водорода 3 %. Для постоянной пломбы рекомендованы СИЦ, компомеры и композиционные материалы, а также их комбинация в «сэндвич-технике» (уровень B, достоверность 2). Свойства каждого класса материалов и их ограничения в пришеечной области разобраны в материале о пломбировочных материалах.

Адгезивы и материалы: данные метаанализов

Некариозные пришеечные поражения — стандартная модель для клинических испытаний адгезивов, поэтому доказательная база здесь лучше, чем при многих других вмешательствах. Систематический обзор с метаанализом в Dental Materials (2021) на 20 рандомизированных исследований (14 в метаанализе) оценил универсальные адгезивы при реставрации таких поражений: через 12 и 18/24 месяца риск потери ретенции был выше при самопротравливающем режиме, чем при протравливании эмали и дентина (RR 0,22; 95 % ДИ 0,08–0,63 и RR 0,32; 0,17–0,58 в пользу тотального протравливания; умеренная уверенность); по краевому окрашиванию и адаптации разницы не было; вероятность послеоперационной чувствительности была ниже при самопротравливании (RR 2,12; 1,23–3,64). Вывод авторов: тотальное или селективное протравливание эмали даёт более предсказуемую ретенцию, самопротравливание — меньше чувствительности.

Систематический обзор с метаанализом в Journal of Clinical and Experimental Dentistry (2025) на 18 рандомизированных исследований сравнил стеклоиономерные цементы и композиты в пришеечных поражениях и не нашёл статистически значимых различий в клинических показателях со временем. Это подтверждает позицию рекомендаций СтАР, где СИЦ, компомеры и композиты перечислены как равноправные: выбор определяется не выживаемостью, а эстетикой, изоляцией и глубиной дефекта.

Протокол работы с адгезивом и слоями композита в пришеечной области разобран в материале о прямой композитной реставрации.

Вкладки, виниры, коронки

При дефектах II–IV стадии рекомендации допускают протезирование вкладками и винирами, композитными и керамическими, а при глубоких дефектах и сочетании с патологической стираемостью — коронками. Под вкладку полость препарируют глубиной не менее 1–1,5 мм; десневой край полости располагают параллельно краю десны с наклоном внутрь, боковые стенки под углом более 90°, края не должны быть острыми; при дефектах II–III стадии дно формируется плоским, при III — выпуклым. Под полукоронки препарируют так же, но глубиной 1,5–2 мм. Под винир — без уступа или с уступом на оральной поверхности, минимальная толщина препарирования 1 мм, уступ под углом 10–30°. Под коронку — циркулярный уступ минимальной толщиной 1 мм под углом 10–30°, по окклюзионной поверхности 2 мм, по вестибуло-оральной 1,5 мм.

Показание к ортопедии — не сам клин, а его сочетание: множественные глубокие дефекты с потерей высоты прикуса, стираемость, необходимость перестроить окклюзию. Единичный клин IV стадии на клыке при сохранённой окклюзии закрывается пломбой; когда выбирать керамику и как готовить зуб, разобрано в материалах о винирах и окклюзии.

Рецессия десны над дефектом

Прогрессирование клиновидного дефекта сопровождается рецессией десны, и границы дефекта нередко уходят под десневой край. Систематический обзор с метаанализом в Dental and Medical Problems (2024) на 13 публикаций за 1990–2021 годы оценил закрытие рецессии при отреставрированных и неотреставрированных пришеечных поражениях: реставрация дефекта не влияет на процент закрытия корня, но значимо снижает чувствительность дентина и улучшает оценку эстетики и удовлетворённость пациента. Практический вывод — комбинированный протокол: сначала реставрация коронковой части дефекта с границей на уровне будущего десневого края, затем пластика рецессии; выбор техники закрытия разобран в материале о рецессии десны.

Профилактика и наблюдение

Профилактика по рекомендациям: своевременное устранение факторов, вызывающих нарушение окклюзионных контактов и перегрузку пародонта, — избирательное пришлифовывание, ортопедическое и ортодонтическое лечение; ремтерапия; профилактика и лечение системных заболеваний — эндокринной патологии, гиповитаминозов; санация полости рта; диспансеризация работников вредных производств. Критерий эффективности лечения в документе — достижение фазы стабилизации; после этого диспансеризация с явкой 2 раза в год, на которой оценивают ретенцию пломб, чувствительность, окклюзию и появление новых дефектов.

Пациенту нужны три конкретные вещи: показать в зеркале, как он чистит, дать пасту с RDA до 80 и записать в план ремтерапию через 6 месяцев. Без третьего пункта половина вернётся с новым клином на соседнем зубе.

Коротко

• Клиновидный дефект — некариозная убыль эмали и дентина в пришеечной области, код K03.1; стенки плотные и полированные, в отличие от кариеса.
• Распространённость: пришеечные поражения у 46,7 % взрослых по обзору 14 628 человек, у старше 30 лет — 53 %; в России клиновидные дефекты выросли с 2 % до 19 %.
• Причины: горизонтальные движения щётки, кислоты, соматические болезни и абфракция при супраконтактах; обычно несколько факторов сразу.
• Чаще клыки (~37 %) и премоляры (~23 %), симметрично; четыре стадии по Грошикову, граница 3 мм; фазы обострения и стабилизации.
• Диагностика: осмотр, зондирование, ЭОД (2–6 мкА при I–II, до 18 мкА и более при склерозе), окрашивание йодом, супраконтакты, анкета о здоровье.
• I–II стадии до 3 мм — консервативно: пришлифовывание, мягкая щётка, паста RDA ≤60–80, ремтерапия по Боровскому — Леусу двумя курсами в год.
• III–IV глубже 3 мм — пломба после 3 месяцев (обострение) или 1 месяца (стабилизация) подготовки: СИЦ, компомеры, композиты, сэндвич, скос 45°.
• Метаанализы: тотальное или селективное протравливание надёжнее держит пломбу, самопротравливание меньше даёт чувствительность; СИЦ и композит равноценны.
• При рецессии реставрация не мешает закрытию корня и снижает чувствительность; при множественных дефектах со стираемостью — ортопедия.

Частые вопросы

Что такое клиновидный дефект зуба?

Некариозное поражение в пришеечной области: убыль эмали и дентина на вестибулярной поверхности в форме клина с плотными, гладкими, блестящими стенками. Код по МКБ-10 K03.1. Чаще всего поражает клыки и премоляры симметрично и прогрессирует медленно; первым признаком обычно бывает чувствительность к холодному.

Почему появляется клиновидный дефект?

По клиническим рекомендациям СтАР — четыре группы причин: горизонтальные движения жёсткой щётки с абразивной пастой, кислоты из пищи и при рефлюксе, соматические и эндокринные болезни, и абфракция — концентрация напряжения в пришеечной области при окклюзионной перегрузке и супраконтактах. Обычно действуют несколько причин сразу, поэтому смена щётки без проверки окклюзии не останавливает процесс.

Чем клиновидный дефект отличается от кариеса?

Стенками и дном: клин плотный, гладкий, полированный, зондирование безболезненное, кариес-детектор не окрашивает; кариес — размягчённый пигментированный дентин, шероховатость, болезненное зондирование, окрашивание детектором. Кариес может присоединиться к дну клина как к ретенционному пункту — тогда лечат оба поражения.

Нужно ли пломбировать клиновидный дефект?

По клиническим рекомендациям — при III–IV стадии глубже 3 мм или при неэффективности консервативного лечения, и только после подготовки: 3 месяца в фазе обострения или 1 месяц в фазе стабилизации с пришлифовыванием супраконтактов и ремтерапией. При I–II стадиях до 3 мм — консервативное лечение без пломбы.

Почему выпадают пломбы из клиновидных дефектов?

Три главные причины: неустранённый супраконтакт, который создаёт напряжение в пришеечной области; пломбирование в активную фазу без подготовки; самопротравливающий режим адгезива — по метаанализу 2021 года риск потери ретенции при нём выше, чем при протравливании эмали (RR 0,22–0,32 в пользу протравливания). Решение: окклюзия, подготовка, селективное протравливание эмали, скос 45° и ретенционная борозда при глубоких дефектах.

Какой материал лучше для клиновидного дефекта — стеклоиономер или композит?

По метаанализу 18 рандомизированных исследований (2025) клинические результаты не различаются. Клинреки СтАР рекомендуют СИЦ, компомеры, композиты и сэндвич-технику как равноправные; выбор — по изоляции и эстетике: стеклоиономер при поддесневом крае и плохой изоляции, композит при эстетических требованиях, сэндвич — при глубоких дефектах.

Как остановить прогрессирование клиновидного дефекта?

Убрать причины: избирательное пришлифовывание супраконтактов, капа при бруксизме, мягкая щётка и вертикальные движения, паста с RDA до 60–80 и фторидом 1000 ppm, ограничение кислых напитков, ремтерапия по Боровскому — Леусу двумя курсами в год, лечение рефлюкса и эндокринных болезней. Контроль два раза в год после достижения фазы стабилизации.

Источники

1. Клинические рекомендации «Сошлифовывание зубов (клиновидный дефект, абфракция)» (K03.1), 2023. Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
2. Teixeira D.N.R. et al. Prevalence of noncarious cervical lesions among adults: A systematic review. Journal of Dentistry, 2020 — Europe PMC
3. Josic U. et al. Is clinical behavior of composite restorations placed in non-carious cervical lesions influenced by the application mode of universal adhesives? A systematic review and meta-analysis. Dental Materials, 2021 — Europe PMC
4. Arbildo-Vega H.I. et al. Comparison of clinical performance of glass ionomer cement vs. composite resin in restorations of non-carious cervical lesions: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical and Experimental Dentistry, 2025 — Europe PMC
5. Chawla K., Goyal L. Root coverage with the restoration of non-carious cervical lesions: A systematic review and meta-analysis. Dental and Medical Problems, 2024 — Europe PMC