Запах изо рта (галитоз): источники, диагностика и что работает

Запах изо рта — жалоба, с которой пациент чаще идёт в аптеку, чем к врачу: по систематическому обзору с метарегрессией 13 исследований, объединённая распространённость галитоза составляет 31,8 %, и авторы отмечают тенденцию к росту. При этом это одна из немногих стоматологических проблем, которую пациент не может оценить сам — собственный запах не воспринимается, — и одна из немногих, где бесполезно самое популярное «лечение»: ополаскиватели, жвачки и спреи маскируют запах на минуты, а его источник — язык, карманы и кариозные полости — остаётся.

Ниже — откуда берутся летучие соединения серы, какие источники запаха стоматологические, а какие нет, как отличить истинный галитоз от псевдогалитоза и галитофобии, как измерять запах органолептически и приборами, что показали обзоры Cochrane 2006, 2008 и 2019 годов о чистке языка, ополаскивателях и других вмешательствах, почему профессиональная гигиена и лечение пародонта снижают запах независимо от чистки языка и как построить приём пациента с этой жалобой.

---

Что такое галитоз и как он классифицируется

Галитоз — неприятный запах выдыхаемого воздуха, который ощущают окружающие. Общепринятая клиническая классификация делит его на истинный галитоз, псевдогалитоз и галитофобию. Истинный галитоз в свою очередь бывает физиологическим — утренний запах после сна, после еды с чесноком или луком, при голодании — и патологическим, связанным с заболеванием. Патологический делится на оральный, источник которого в полости рта, и экстраоральный — из носа, пазух, миндалин, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или крови при системных болезнях.

Для стоматолога принципиально первое разделение: истинный галитоз лечат, устраняя источник; псевдогалитоз — когда запаха нет, а пациент убеждён в обратном, — требует объяснения и доказательства; галитофобия — когда убеждённость сохраняется после доказательств, — требует направления к психотерапевту. Пропуск этого шага превращает приём в бесконечное лечение несуществующей болезни.

Насколько это распространено

Систематический обзор с метарегрессией в Clinical Oral Investigations (2018) отобрал 13 исследований из 584 найденных: объединённая распространённость галитоза составила 31,8 % (95 % ДИ 24,6–39,0 %) при высокой гетерогенности. На оценку влияли год публикации и социально-экономический статус страны; авторы отмечают мировую тенденцию к росту распространённости и делают вывод, что с учётом частоты и сложной этиологии стоматологи должны осознавать свою роль в профилактике и лечении галитоза.

Треть населения — это больше, чем у любого заболевания слизистой и сопоставимо с гингивитом. Но в отличие от гингивита галитоз редко становится поводом для визита: пациент стесняется жалобы, а врач не спрашивает. Один вопрос в анкете первичного приёма — «беспокоит ли вас запах изо рта» — открывает эту тему для обеих сторон.

Откуда берётся запах: летучие соединения серы

Главный химический источник неприятного запаха — летучие соединения серы: сероводород, метилмеркаптан и диметилсульфид. Их производят анаэробные грамотрицательные бактерии, расщепляя серосодержащие аминокислоты — цистеин и метионин — из слущенного эпителия, остатков пищи, слюны и крови. Для этого нужны три условия: белковый субстрат, анаэробная среда и время. Всё, что создаёт эти условия — налёт на спинке языка, глубокие пародонтальные карманы, кариозные полости, застой под протезом, снижение слюноотделения, — усиливает запах.

Именно поэтому маскирующие средства не работают дольше нескольких минут: они не убирают ни субстрат, ни бактерии, ни анаэробную нишу. И поэтому лечение галитоза — это на 90 % механическая работа: убрать налёт с языка, отложения из карманов, нависающие края и застойные зоны.

Стоматологические источники: язык, карманы, полости, протезы

Спинка языка — главный резервуар: сосочки и борозды задней трети удерживают налёт из бактерий, эпителия и остатков пищи, недоступный для щётки. Пародонтальные карманы — вторая по значимости зона: в них анаэробная среда, белковый субстрат из десневой жидкости и крови и высокая плотность пародонтопатогенов; галитоз у пациента с кровоточивостью и карманами — почти правило. Как выявить и измерить карманы, описано в материале о лечении пародонтита.

Дальше по списку: кариозные полости с остатками пищи, некротизированная пульпа с открытой полостью зуба, нависающие края пломб и коронок, плохо промываемые промежуточные части мостов, съёмные протезы с пористым базисом и без ночного ухода, ортодонтические конструкции, затрудняющие гигиену, перикоронит над прорезывающимся зубом мудрости, язвенно-некротический гингивостоматит с его характерным гнилостным запахом, кандидоз. Каждый источник имеет свою тактику, но общий принцип один: запах уходит, когда уходит анаэробная ниша с белковым субстратом.

Нестоматологические причины: ЛОР, ЖКТ, системные болезни, лекарства

Экстраоральный галитоз встречается заметно реже орального, но его нельзя пропускать. ЛОР-причины: хронический тонзиллит с казеозными пробками в лакунах миндалин, хронический синусит с постназальным затёком, атрофический ринит, инородные тела носа у детей. Дыхательные пути: бронхоэктазы, абсцесс лёгкого. Желудочно-кишечный тракт: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, дивертикул пищевода — при этом вопреки распространённому мнению желудок сам по себе редко бывает источником запаха, потому что пищевод в норме закрыт.

Системные причины дают характерные запахи: ацетон при декомпенсированном диабете, аммиак при почечной недостаточности, «печёночный» запах при печёночной недостаточности, триметиламинурия с рыбным запахом. Лекарства действуют через сухость во рту — антидепрессанты, антигистаминные, диуретики, — или через собственный запах при выделении через лёгкие. Диета: чеснок, лук, алкоголь, низкоуглеводные рационы с кетозом.

Псевдогалитоз и галитофобия

Существенная доля пациентов, приходящих с жалобой на запах, объективного галитоза не имеет. Причины разные: единичное замечание окружающих, запах при простуде, тревожное расстройство, неверная интерпретация вкуса во рту как запаха. Диагностика здесь та же — органолептическая оценка и прибор, — но цель другая: показать пациенту результат и объяснить его. Если после демонстрации нормальных значений убеждённость сохраняется, речь о галитофобии, и стоматолог должен направить к психотерапевту, а не назначать четвёртый курс ополаскивателя.

Ошибка в этой точке дорога в обе стороны: назвать реальный запах «мнительностью» — значит потерять пациента, у которого есть пародонтит; лечить несуществующий запах — значит подкреплять тревожное расстройство. Инструменты объективной оценки решают обе проблемы.

Диагностика: органолептическая оценка

Стандарт — органолептическая оценка обученным экзаменатором по шкале от 0 до 5: 0 — запаха нет, 1 — едва уловимый, 2 — слабый, но определимый, 3 — умеренный, 4 — сильный, 5 — очень сильный. Оценка выполняется с расстояния около 10 см при выдохе через рот, отдельно при выдохе через нос (чтобы отличить оральный источник от назального) и отдельно для соскоба с языка и зубной нити после прохождения межзубных промежутков. Правила подготовки: пациент не ест, не курит, не пользуется ополаскивателем и ароматизированными средствами за несколько часов, не принимает антибиотики в предшествующие недели; экзаменатор — без парфюма и кофе.

Метод субъективен, но именно он остаётся эталоном в исследованиях: в обзоре Cochrane 2019 года первичным исходом были органолептические оценки, поставленные стоматологом, и оценки, данные самим пациентом. Приборы дополняют его, но не заменяют, потому что регистрируют не все компоненты запаха.

Приборы: галиметр и газовая хроматография

Портативный сульфидный монитор (галиметр) измеряет суммарную концентрацию летучих соединений серы в частях на миллиард; он прост, быстр и пригоден для контроля динамики, но не различает соединения и реагирует на спирт и ароматические вещества. Газовый хроматограф — кабинетный или портативный — раздельно измеряет сероводород, метилмеркаптан и диметилсульфид, что имеет диагностическое значение: сероводород и метилмеркаптан характерны для орального источника, преобладание диметилсульфида — для экстраорального.

В исследованиях Cochrane 2006 года именно портативный сульфидный монитор регистрировал вторичный исход — уровень летучих соединений серы; первичных клинических исходов эти исследования не измеряли. Для клиники это означает: прибор нужен для объективизации и для разговора с пациентом с псевдогалитозом, а лечить надо не цифру, а источник.

Приём пациента с жалобой на запах: пошагово

Анамнез: когда появился запах, кто его заметил, связь с едой, временем суток, курением, лекарствами, ЛОР- и желудочно-кишечными симптомами, сухостью во рту, диетой. Осмотр: язык (налёт, его плотность и цвет), десна и карманы с зондированием, кариозные полости, состояние пломб и коронок, протезы, миндалины, слюна. Органолептическая оценка ротового и носового выдоха, соскоба с языка, нити. Прибор при наличии. Затем — план по найденным источникам: профессиональная гигиена, лечение пародонта, санация, коррекция конструкций, обучение чистке языка, коррекция сухости. Контроль через 2–4 недели с повторной оценкой.

Как выстроить документирование и что записывать в карту при жалобе, которую пациент может позже оспорить, разобрано в материале о медицинской карте стоматологического пациента.

Чистка языка: что показал Cochrane

Обзор Cochrane 2006 года по чистке языка при галитозе включил два методологически корректных исследования на 40 участниках. Данных по первичным исходам они не дали; вторичный исход — уровень летучих соединений серы по портативному сульфидному монитору — показал: очиститель языка снижал его на 42 %, скребок — на 40 %, зубная щётка — на 33 %. Снижение держалось дольше при использовании очистителя, чем щётки, но ни в одной группе не определялось дольше 30 минут после процедуры.

Эти цифры важно читать правильно. Тридцать минут — это срок действия однократной чистки; ежедневная чистка языка снижает налёт и бактериальную нагрузку на спинке языка, а не только концентрацию на полчаса. Но и ожидания должны быть реалистичными: чистка языка — часть ежедневной гигиены, как щётка и ёршики, а не курс лечения с окончательным результатом. Специальный скребок или очиститель эффективнее щётки, потому что не размазывает налёт по сосочкам и не вызывает рвотный рефлекс так же сильно.

Ополаскиватели: что работает и почему ненадолго

Обзор Cochrane 2008 года по ополаскивателям при галитозе включил пять рандомизированных исследований на 293 участниках; из-за клинической гетерогенности данные не объединялись, и обзор представил описательную сводку. Ополаскиватель с 0,05 % хлоргексидином, 0,05 % цетилпиридиния хлоридом и 0,14 % лактатом цинка значимо снижал органолептические оценки по сравнению с плацебо. Вывод авторов: ополаскиватели с антибактериальными агентами — хлоргексидином и цетилпиридиния хлоридом — могут играть важную роль в снижении числа бактерий, производящих запах, на языке, а ополаскиватели с диоксидом хлора и цинком эффективны в нейтрализации серосодержащих соединений. Нужны более крупные и длительные исследования.

Механизм двух групп разный: антисептики уменьшают бактерии, цинк и диоксид хлора связывают уже образовавшиеся соединения серы. Но у хлоргексидина есть цена, о которой напоминает обзор Cochrane 2017 года по его применению при гингивите: окрашивание зубов и нарушение вкуса при использовании дольше нескольких недель. Ополаскиватель при галитозе — курсовое дополнение к механическому удалению источника, а не замена ему; подробнее о хлоргексидине и его пределах — в материале о гингивите.

Cochrane 2019: 44 исследования и ни одного лидера

Обзор Cochrane 2019 года по вмешательствам при галитозе включил 44 исследования на 1809 участниках 17–77 лет, сравнивавших вмешательство с плацебо или контролем; большинство — с наблюдением от одной до четырёх недель, только одно — три месяца. Три исследования имели низкий общий риск систематической ошибки, 16 — высокий, 25 — неясный. Вмешательства разделили на механическую очистку, жевательные резинки, системные дезодорирующие средства, местные средства, зубные пасты, ополаскиватели, таблетки и комбинации.

Результаты по каждой категории — доказательства низкой и очень низкой уверенности. Механическая чистка языка против отсутствия чистки: разность органолептических оценок стоматологом −0,20 (95 % ДИ −0,34…−0,07; 2 исследования, 46 участников). Эвкалиптовая жвачка против плацебо: −0,10 (−0,31…0,11; 65 участников). Ополаскиватель с хлоргексидином и ацетатом цинка против плацебо: −0,20 (−0,58…0,18; 44 участника). Чистка зубов плюс ополаскиватель с цетилпиридинием против чистки отдельно: −0,48 (−0,72…−0,24; 70 участников, низкая уверенность). Вывод авторов: данные низкой и очень низкой уверенности поддерживают эффективность вмешательств по сравнению с плацебо по органолептическим и пациентским исходам, но сделать вывод о превосходстве какого-либо вмешательства или концентрации невозможно; нужны хорошо спланированные исследования со стандартизованными вмешательствами.

Профессиональная гигиена и лечение пародонта

Систематический обзор в International Journal of Dental Hygiene (2018) искал влияние профессиональной чистки зубов и нехирургического лечения пародонта на галитоз у пациентов с заболеваниями пародонта. Плацебо-контролируемых РКИ не нашлось, но восемь исследований или их групп использовали профессиональную гигиену или скейлинг с обработкой корней как единственное вмешательство — и все показали положительный эффект на уровень летучих соединений серы или органолептические оценки. Вывод: профессиональная гигиена и снятие отложений в сочетании с обучением гигиене снижают летучие соединения серы у пациентов с галитозом и заболеваниями пародонта независимо от чистки языка и ополаскивателей.

Это самый практичный результат из всех обзоров: у пациента с кровоточивостью и карманами лечение галитоза начинается не с языка и не с ополаскивателя, а с пародонта. Протокол профессиональной гигиены с обучением — в отдельном материале о профессиональной гигиене полости рта.

Сухость во рту, протезы и ортодонтические конструкции

Снижение слюноотделения убирает главный естественный механизм очищения и буферизации: слизистая не омывается, налёт на языке уплотняется, анаэробы получают преимущество. Причины — лекарства, лучевая терапия, синдром Шегрена, обезвоживание, ротовое дыхание. Тактика: коррекция причины с лечащим врачом, стимуляция слюны (жевательная резинка без сахара, вода), заменители слюны, более частая гигиена.

Съёмные протезы требуют ночного снятия и очистки: пористый базис накапливает биоплёнку с Candida, и запах от протеза — отдельный, узнаваемый. Мостовидные протезы с касательной промежуточной частью и нависающие края коронок создают застойные зоны, которые не промываются; в таких случаях решение — переделка конструкции, а не ополаскиватель. Как выявлять такие дефекты, описано в материале об осложнениях после протезирования. Брекеты и элайнеры — та же логика: обучение гигиене под конструкцией и ирригатор.

Когда направлять к другим специалистам

Если органолептическая оценка носового выдоха выше ротового, а осмотр полости рта чист — ЛОР: миндалины, пазухи, постназальный затёк. Если запах ацетона, аммиака или «печёночный» — терапевт с анализами крови. Если изжога, отрыжка, запах натощак при чистой полости рта — гастроэнтеролог. Если запаха объективно нет, а убеждённость сохраняется после демонстрации результатов — психотерапевт. Направление — тоже лечение галитоза, и стоматолог, который его выписал после полноценной диагностики, сделал свою часть работы правильно.

Наблюдение и что говорить пациенту

Контроль через 2–4 недели после санации и обучения — с повторной органолептической оценкой и прибором, если он есть. Пациенту стоит объяснить три вещи: источник запаха — бактерии на языке и в карманах, а не желудок; маскирующие средства работают минуты, механическое удаление источника — постоянно; чистка языка и межзубных промежутков — ежедневная привычка, как щётка. И предупредить о временных явлениях: после хлоргексидина возможны окрашивание и изменение вкуса, которые проходят после отмены.

Коротко

• Галитоз — у 31,8 % людей по метаанализу 2018 года; пациенты редко жалуются сами — спрашивать.
• Запах — летучие соединения серы от анаэробных бактерий на языке, в карманах, полостях и под конструкциями; желудок — редкий источник.
• Сначала исключить псевдогалитоз: органолептическая шкала 0–5, галиметр или хроматограф, пробы с соскобом языка и нитью.
• Cochrane 2006: чистка языка снижает соединения серы на 40–42 %, щётка — на 33 %, эффект однократной чистки — до 30 минут.
• Cochrane 2008: ополаскиватели с хлоргексидином, ЦПХ, цинком и диоксидом хлора снижают органолептические оценки; хлоргексидин — курсом.
• Cochrane 2019 на 44 РКИ: все вмешательства — доказательства низкой и очень низкой уверенности, лидера нет.
• Обзор 2018: профессиональная гигиена и лечение пародонта снижают соединения серы независимо от чистки языка.
• Носовой выдох, ацетон, изжога, убеждённость без запаха — направление к ЛОРу, терапевту, гастроэнтерологу, психотерапевту.

Частые вопросы

Почему появляется запах изо рта, если зубы здоровы?

Чаще всего из-за налёта на задней трети спинки языка, где анаэробные бактерии производят летучие соединения серы из белков слущенного эпителия и пищи. Второй по частоте источник — пародонтальные карманы, даже при внешне здоровых зубах. Реже — ЛОР-причины (миндалины, пазухи), сухость во рту, лекарства и системные болезни.

Как проверить, есть ли у меня запах изо рта?

Собственный запах человек не ощущает. Объективно его оценивает врач органолептически по шкале 0–5 и прибором — галиметром или газовым хроматографом. Домашняя проба: понюхать соскоб с задней части языка или зубную нить после прохождения между молярами. Если врач с прибором запаха не находит, но ощущение сохраняется, речь о псевдогалитозе.

Помогает ли чистка языка от запаха?

Да. По обзору Cochrane 2006 года очиститель языка снижал уровень летучих соединений серы на 42 %, скребок — на 40 %, щётка — на 33 %; эффект однократной чистки держится до 30 минут, поэтому чистка языка должна быть ежедневной, а не курсовой. Скребок эффективнее щётки и реже вызывает рвотный рефлекс.

Какой ополаскиватель лучше от запаха изо рта?

По обзору Cochrane 2008 года снижают запах ополаскиватели с антибактериальными агентами — хлоргексидином и цетилпиридиния хлоридом, — а также с цинком и диоксидом хлора, которые нейтрализуют соединения серы. Обзор 2019 года на 44 исследованиях не смог назвать лучшее средство: доказательства по всем низкой уверенности. Хлоргексидин применяют курсом из-за окрашивания и нарушения вкуса при длительном использовании.

Может ли запах изо рта быть из желудка?

Редко. Пищевод в норме закрыт, и желудок не сообщается с полостью рта; запах при рефлюксной болезни возможен, но большинство случаев галитоза — оральные. Системные болезни дают характерные запахи: ацетон при диабете, аммиак при почечной недостаточности. Если полость рта санирована, а запах остаётся, — направление к ЛОРу, терапевту или гастроэнтерологу.

Что делать стоматологу, если пациент жалуется на запах, а его нет?

Провести органолептическую оценку и, если есть прибор, измерение — и показать пациенту результат. Псевдогалитоз лечится объяснением и доказательством. Если убеждённость сохраняется после демонстрации нормальных значений, это галитофобия — показание к направлению к психотерапевту, а не к очередному курсу ополаскивателя.

Снижает ли профессиональная гигиена запах изо рта?

Да. Систематический обзор 2018 года нашёл, что профессиональная чистка зубов и снятие поддесневых отложений с обучением гигиене снижают уровень летучих соединений серы у пациентов с галитозом и заболеваниями пародонта во всех включённых исследованиях — независимо от чистки языка и ополаскивателей.

Источники

1. Silva M.F. et al. Estimated prevalence of halitosis: a systematic review and meta-regression analysis. Clinical Oral Investigations, 2018 — Europe PMC
2. Kumbargere Nagraj S. et al. Interventions for managing halitosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2019 — Europe PMC
3. Outhouse T.L. et al. Tongue scraping for treating halitosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2006 — Europe PMC
4. Fedorowicz Z. et al. Mouthrinses for the treatment of halitosis. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2008 — Europe PMC
5. Deutscher H. et al. The effect of professional tooth cleaning or non-surgical periodontal therapy on oral halitosis in patients with periodontal diseases. A systematic review. International Journal of Dental Hygiene, 2018 — Europe PMC
6. James P. et al. Chlorhexidine mouthrinse as an adjunctive treatment for gingival health. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017 — Europe PMC