Культевая вкладка: показания по ИРОПЗ, штифт или вкладка и феррул

Культевая вкладка — конструкция, вокруг которой в ортопедии больше всего споров при минимуме доказательств: систематический обзор с метаанализом в Journal of Dentistry (2021) на 10 клинических исследований, 704 пациента и 844 депульпированных зуба не нашёл разницы в частоте неудач между стекловолоконными штифтами и металлическими штифтовыми конструкциями (относительный риск 0,82; 95 % ДИ 0,52–1,29) — ни в переднем, ни в боковом отделе, ни для литых, ни для стандартных металлических штифтов. Зато то, что действительно определяет судьбу депульпированного зуба под коронкой, по метаанализу в Journal of Prosthodontics (2026) на 33 исследования — феррул: обхват коронкой 1,5–2 мм собственного дентина повышает сопротивление перелому на 165 Н и выживаемость в 1,34 раза.

Ниже — что такое культевая вкладка и чем она отличается от штифта и билдапа, при каком разрушении коронки по ИРОПЗ её показывают клинические рекомендации, почему феррул важнее материала вкладки, какие бывают вкладки по материалу и конструкции — литые из кобальт-хромового сплава, циркониевые, композитные, разборные, — как их изготавливают от оттиска до CAD/CAM, как готовят канал и на что фиксируют, что показали метаанализы о штифтах и выживаемости депульпированных зубов, почему вкладка выпадает вместе с коронкой и когда вместо неё правильнее имплантат.

---

Что такое культевая вкладка

Культевая штифтовая вкладка — индивидуальный микропротез из двух частей, отлитых или отфрезерованных единым целым: внутрикорневой штифтовой части, которая входит в подготовленный корневой канал депульпированного зуба, и надкорневой культевой части, воссоздающей форму отпрепарированного под коронку зуба. Задача конструкции — не «укрепить» корень, как часто думают пациенты, а удержать коронку на зубе, у которого собственной коронковой части для этого не осталось. Классическое описание — по Копейкину: культевая часть повторяет форму культи препарированного зуба, штифт — форму канала, между ними — площадка, опирающаяся на срез корня.

Название закрепилось в российской школе; в международной литературе тот же объект называется post-and-core — «штифт и культя», а литая вкладка — cast post-and-core. Разница терминов важна при чтении исследований: там «штифт» почти всегда означает стандартный стекловолоконный или металлический штифт с композитной культёй, а «литой штифт» — то, что у нас называют культевой вкладкой.

Штифт, билдап и вкладка: в чём разница

Три способа восстановить депульпированный зуб под коронку решают одну задачу разными средствами. Стандартный штифт — заводской стержень из стекловолокна или металла, который фиксируют в канале, а культю вокруг него формируют композитом прямо в кресле; такой композитный «билдап» может быть и без штифта, если дентина достаточно. Культевая вкладка — индивидуальное изделие из лаборатории или CAD/CAM, штифт и культя которого составляют одно целое и точно повторяют форму канала и будущей культи. Выбор между ними — не вопрос «что прочнее», а вопрос количества оставшегося дентина, формы канала и конструкции протеза.

Практическое правило: если после удаления пломбы остаются две-три стенки дентина и феррул по кругу — стекловолоконный штифт и билдап; если стенок нет, канал овальный или широкий, зуб — опора мостовидного протеза или у пациента бруксизм — культевая вкладка.

Показания по ИРОПЗ и клиническим рекомендациям

Клинические рекомендации Стоматологической ассоциации России по кариесу зубов используют индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) для выбора метода восстановления коронки: при ИРОПЗ 0,2–0,4 — пломба; при 0,4–0,6 — вкладки из металла, керамики или композита; при 0,6–0,8 — искусственные коронки; свыше 0,8 — штифтовые конструкции (уровень убедительности C, достоверность 5). Те же пороги для вкладок и коронок повторяют рекомендации по пульпиту и периодонтиту у взрослых в приложении о выборе ортопедических конструкций, а в перечне услуг значатся «Фиксация внутриканального штифта/вкладки» и «Удаление внутриканального штифта/вкладки».

Условия для культевой вкладки помимо ИРОПЗ: качественно запломбированный канал без периапикальных изменений или после лечения периодонтита с контролем; длина корня, позволяющая ввести штифт не менее чем на половину, оставив 4–5 мм обтурации у верхушки; толщина стенок корня не менее 1 мм после препарирования; отсутствие трещин корня; возможность создать феррул. Противопоказания — трещина или продольный перелом корня, тонкие стенки, непроходимый или искривлённый в устьевой трети канал, подвижность III степени, поддесневое разрушение без возможности удлинения коронки. Как измерить ИРОПЗ и когда зуб ещё сохраняем, разобрано в материалах о кариесе и о том, сохранять или удалять зуб.

Феррул: что решает исход

Феррул — кольцо собственного дентина зуба высотой 1,5–2 мм над уровнем культи, которое коронка обхватывает по кругу. Систематический обзор с метаанализом в Journal of Prosthodontics (2026) на 33 исследования — 6 клинических, 18 лабораторных, 9 методом конечных элементов — показал: высота феррула ≥2 мм значимо повышает сопротивление перелому (разность средних +165 Н; 95 % ДИ 110–215); наличие феррула повышает клиническую выживаемость (RR 1,34; 95 % ДИ 1,12–1,59); наилучшее усиление дают толщина дентина ≥1 мм и полный феррул на 360°, а частичный феррул с двумя и более противоположными стенками остаётся полезным. Вывод авторов: ни одна реставрационная стратегия не сравнилась с усилением, которое даёт естественный дентиновый феррул.

Метаанализ в Journal of Prosthetic Dentistry (2024) отобрал 8 исследований о круговом феррулу при стекловолоконных штифтах; прямой анализ успеха по 2 исследованиям и 123 зубам показал значимо более высокий успех при наличии равномерного кругового феррула (RR 1,28; 95 % ДИ 1,06–1,54), а авторы оговорили необходимость более качественных исследований. Более ранний метаанализ в том же журнале (2020) на 4 исследования и 297 зубов дал выживаемость 88,35 % с феррулом против 78,05 % без, но разница не достигла значимости (RR 0,71; 95 % ДИ 0,47–1,06) — при малом числе исследований. Совокупная картина: феррул — сильнейший из управляемых факторов, а его отсутствие делает вопрос «штифт или вкладка» второстепенным.

Что говорят метаанализы о штифтах

Систематический обзор с метаанализом в Journal of Dentistry (2021) включил 10 рандомизированных и проспективных исследований: 704 участника со средним возрастом 42,7 года, 844 депульпированных зуба — 453 со стекловолоконными штифтами и 391 с металлическими. Частота неудач не различалась (RR 0,82; 95 % ДИ 0,52–1,29); в переднем отделе RR 0,88 (0,54–1,42), в боковом 1,18 (0,71–1,98); по переломам корня RR 0,78 (0,41–1,49), по расцементировкам RR 1,27 (0,57–2,80); стекловолокно против литых металлических RR 0,63 (0,23–1,72), против стандартных металлических RR 0,90 (0,54–1,50). Риск систематической ошибки был низким по большинству доменов, но уверенность в доказательствах авторы оценили как низкую; клинический вывод — оба варианта адекватны, выбор может опираться на предпочтение врача и особенности пациента.

Нужен ли штифт вообще? Систематический обзор с метаанализом в Journal of Oral Science (2024) отобрал 57 исследований для качественного и 17 клинических (11 проспективных, 6 ретроспективных) для количественного анализа: 7 278 пациентов, 7 330 депульпированных зубов, средний возраст 45,46 года. Выживаемость зубов со штифтовыми конструкциями была статистически значимо выше, чем без них; авторы заключают, что штифт может улучшать клиническое поведение и выживаемость депульпированных зубов. Оговорка — наблюдательный дизайн большинства исследований: штифты чаще ставят в зубы, которые затем покрывают коронкой, а коронка сама по себе повышает выживаемость.

Материалы: КХС, цирконий, композит, золото

Кобальт-хромовый сплав — стандарт для литых вкладок: жёсткий, недорогой, хорошо льётся и фрезеруется; недостаток — серый цвет, который просвечивает сквозь тонкие безметалловые коронки и может окрашивать десну при рецессии. Золотосодержащие и серебряно-палладиевые сплавы — мягче и ближе к дентину по модулю упругости, биосовместимы, но дороги и в массовой практике почти вытеснены. Титан — лёгкий и биоинертный, но сложен в литье и хуже полируется. Диоксид циркония — фрезерованные вкладки для безметалловых коронок в переднем отделе: белая культя, нет просвечивания, но самый высокий модуль упругости, из-за чего при неудаче выше риск перелома корня, а извлечь циркониевую вкладку при перелечивании практически невозможно. Композитная культевая вкладка, армированная стекловолокном, — прямой или лабораторный вариант с модулем, близким к дентину.

Выбор материала по зоне: в боковом отделе под металлокерамику и монолитный цирконий — КХС; в переднем отделе под дисиликат лития и многослойный цирконий — цирконий или стекловолокно с опаковым композитом; при тонких стенках корня — стекловолокно. Свойства заготовок из циркония и их обработка разобраны в материале о выборе диска из диоксида циркония.

Конструкции: цельнолитая, разборная, коронковая

Цельнолитая (неразборная) вкладка — единая штифтовая и культевая часть для однокорневых зубов и многокорневых с параллельными каналами. Разборная — для многокорневых зубов с расходящимися каналами: основная часть с культёй и штифтом в один канал плюс один-два дополнительных штифта, которые вводятся через отверстия в культе в остальные каналы после фиксации основной части; вариант «вкладка во вкладке» позволяет собрать конструкцию, которую невозможно ввести единым телом. Коронковая (безштифтовая) вкладка — при сохранённых стенках и коротком канале, редкость.

Правило для многокорневых зубов: основной штифт — в самый длинный и прямой канал (нёбный у верхних моляров, дистальный у нижних), дополнительные — короче, на 3–4 мм; пытаться ввести цельнолитую вкладку в расходящиеся каналы — значит либо не ввести, либо расширить каналы до перфорации.

Подготовка канала: глубина и диаметр

Канал распломбировывают на длину, равную половине или двум третям длины корня и не менее высоты будущей коронки, оставляя у верхушки 4–5 мм герметичной обтурации; сохранение апикального герметика — условие, при котором штифтовая конструкция не превращается в путь для реинфекции. Диаметр штифтовой части — не более трети диаметра корня, стенки корня после препарирования — не тоньше 1 мм; калибровочные свёрла проходят строго по ходу канала без изменения направления. Устьевую часть формируют с площадкой-опорой и антиротационным элементом — уступом или бороздкой; резьба и активные штифты в культевых вкладках не применяются из-за напряжений в дентине.

Распломбировка — тепловыми плаггерами или свёрлами Гейтс-Глидден и Пизо с обязательным контролем длины по снимку; перфорация при подготовке ложа под штифт — одно из частых осложнений эндодонтии, разобрано в материале об ошибках эндодонтического лечения, а условия качественной обтурации перед протезированием — в материале о лечении корневых каналов.

Изготовление: прямой и непрямой методы, CAD/CAM

Прямой метод: моделировку выполняют в полости рта беззольной пластмассой или воском на пластмассовом штифте, затем восковую композицию передают в лабораторию для отливки — быстрее, но требует навыка и не подходит для разборных конструкций. Непрямой метод: в канал вводят оттискной штифт, снимают двухфазный силиконовый или полиэфирный оттиск, техник отливает модель и моделирует вкладку на ней; точнее, позволяет разборные конструкции и любые сплавы. Цифровой путь: сканирование канала интраоральным сканером ограничено глубиной, поэтому чаще сканируют оттиск или модель, моделируют в CAD и фрезеруют из КХС, титана или циркония либо печатают выжигаемую модель из полимера для литья — сроки сокращаются до одного дня, а точность посадки задаёт станок, а не руки. Устройство цифрового цикла разобрано в материале о CAD/CAM в стоматологии, а печать выжигаемых моделей — в материале о 3D-печати в зуботехнической лаборатории.

На примерке проверяют: свободное введение без усилия и без качания, плотное прилегание площадки к срезу корня, отсутствие зазоров на снимке, высоту и форму культи под будущую коронку с учётом толщины материала — 1–1,5 мм для металлокерамики, 0,5–1 мм для монолитного циркония.

Фиксация: чем и как

Металлическую вкладку фиксируют стеклоиономерным цементом — простым или модифицированным композитом — или композитным цементом самоадгезивным либо с адгезивом; циркониевую — композитным цементом после пескоструйной обработки и праймера с MDP; стекловолоконный штифт — адгезивно на композитный цемент двойного отверждения. Канал перед фиксацией промывают, высушивают бумажными штифтами, но не пересушивают; цемент вносят в канал каналонаполнителем или через тонкую канюлю, а не только на штифт, иначе остаются воздушные пустоты; вкладку вводят медленно с постоянным давлением, излишки удаляют после первичного схватывания. Протокол по классам цементов и типичные ошибки разобраны в материале о фиксации коронок и цементах.

Ошибки фиксации — главная причина ранней расцементировки: пересушенный дентин при адгезивной фиксации, эвгенолсодержащий силер без очистки стенок, цемент только на штифте, преждевременная нагрузка временной коронкой в тот же день.

Коронка поверх вкладки

Вкладка без коронки — не законченное лечение: культю обязательно покрывают коронкой с феррулом, и именно коронка распределяет нагрузку. Металлокерамика поверх литой вкладки — классическое сочетание для боковых зубов; монолитный цирконий — при бруксизме и дефиците места; дисиликат лития и многослойный цирконий поверх циркониевой или стекловолоконной культи — в переднем отделе. Край коронки располагают на дентине ниже площадки вкладки, а не на самой вкладке — иначе феррула нет. Требования к препарированию и выбор материала разобраны в материалах о циркониевых коронках и металлокерамических коронках.

Особый случай — опора мостовидного протеза: депульпированный зуб с вкладкой под промежуточную часть несёт вдвое большую нагрузку, поэтому здесь предпочтительна литая вкладка с максимальной длиной штифта и полный феррул, а при сомнениях — имплантат вместо опоры на зуб. Как планировать несъёмное протезирование, разобрано в гиде по протезированию зубов.

Осложнения: расцементировка, перелом корня, перфорация

Расцементировка — «выпала вкладка вместе с коронкой» — чаще всего следствие короткого штифта, зазора между штифтом и стенками, ошибки фиксации или отсутствия феррула; если корень цел и стенки не изменены, вкладку очищают, канал промывают и фиксируют заново на композитный цемент, при повторной расцементировке — изготавливают новую с большей длиной. Перелом корня — самое тяжёлое осложнение: продольная трещина, боль при накусывании, узкий глубокий карман у одной стенки, «ореол» разрежения вдоль корня на снимке; лечения нет, зуб удаляют. Перфорация при подготовке ложа — боль, кровотечение из канала, снимок с выходом сверла за контур корня; закрывается МТА при раннем выявлении, при поддесневой перфорации в устьевой трети зуб чаще теряется. Периапикальное воспаление под вкладкой — результат нарушенного апикального герметика или недолеченного канала; извлечь литую вкладку для перелечивания сложно и рискованно, поэтому альтернатива — резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием.

Профилактика всех четырёх — на этапе планирования: снимок, длина, диаметр, феррул, качественная эндодонтия до вкладки, а не после.

Вкладка или имплантат

Вопрос «культевая вкладка или имплантат» возникает, когда от зуба остался корень. Аргументы за сохранение: цел периодонт, есть феррул, длина корня позволяет ввести штифт на половину, нет трещин, стенки ≥1 мм, зуб не опора длинного моста — при этих условиях депульпированный зуб с вкладкой и коронкой служит годами, а имплантат остаётся резервом. Аргументы за удаление: ИРОПЗ близок к 1 с поддесневым разрушением без возможности удлинения коронки, трещина корня, тонкие стенки после повторных перелечиваний, короткий корень, подвижность, неустранимый периапикальный очаг. Промежуточное решение — ортодонтическая экструзия или удлинение коронки ради феррула, если пациент готов к времени и стоимости.

Ошибка в обе стороны стоит дорого: «спасённый» без феррула зуб ломается через два-три года вместе с частью кости, которая понадобится под имплантат; удалённый с сохранённым дентином корень — потерянные годы службы. Критерии решения разобраны в материале о том, сохранять или удалять зуб.

Сроки службы и наблюдение

Срок службы конструкции «вкладка плюс коронка» определяется коронкой и корнем, а не вкладкой: при феррулу и качественной эндодонтии выживаемость депульпированных зубов под коронками сопоставима с выживаемостью коронок на живых зубах, а без феррула снижается на десятки процентов уже к пяти годам — по данным метаанализов, приведённых выше. Наблюдение: осмотр через 6 месяцев, затем ежегодно с проверкой краевого прилегания, окклюзии, подвижности и снимком через год и три года для контроля периапикальных тканей; при бруксизме — ночная капа, потому что парафункция — главный внешний фактор перелома корня.

Коротко

• Культевая вкладка — индивидуальная штифтовая конструкция с культёй под коронку; по клинрекам СтАР штифтовые конструкции показаны при ИРОПЗ выше 0,8, коронки при 0,6–0,8, вкладки при 0,4–0,6.
• Метаанализ 10 исследований и 844 зубов: стекловолоконные штифты и металлические конструкции не различаются по частоте неудач (RR 0,82; низкая уверенность).
• Феррул — главный фактор: ≥2 мм дентина дают +165 Н к прочности, выживаемость RR 1,34, успех с фиберпостами RR 1,28; без феррула ни одна вкладка не спасает.
• Штифтовая конструкция улучшает выживаемость депульпированных зубов по обзору 17 исследований и 7 278 пациентов — с оговоркой на наблюдательный дизайн.
• Выбор: сохранённые стенки и феррул — стекловолокно и билдап; обширное разрушение, овальный канал, опора моста, бруксизм — литая или циркониевая вкладка; расходящиеся каналы — разборная.
• Канал: половина–две трети корня, 4–5 мм обтурации у верхушки, стенки ≥1 мм, диаметр ≤ трети корня, антиротационный элемент; два снимка — до и после примерки.
• Фиксация: цемент в канал, а не только на штифт; металл — СИЦ или композит, цирконий — композит с MDP-праймером.
• Коронка обязательна, край — на дентине ниже площадки вкладки; при отсутствии феррула — удлинение коронки, экструзия или имплантат.

Частые вопросы

Что такое культевая вкладка в стоматологии?

Индивидуально изготовленная конструкция из двух частей — штифта, который входит в корневой канал депульпированного зуба, и культи, воссоздающей форму зуба под коронку. Её делают из кобальт-хромового сплава, диоксида циркония или армированного композита в лаборатории или на CAD/CAM. Задача — удержать коронку на зубе, у которого собственной коронковой части почти не осталось.

Чем культевая вкладка отличается от штифта?

Штифт — заводской стержень из стекловолокна или металла, вокруг которого культю формируют композитом в кресле за один визит; вкладка — индивидуальное единое изделие, точно повторяющее канал и культю. По метаанализу 2021 года частота неудач у них не различается (RR 0,82); выбор определяется количеством оставшегося дентина, формой канала и конструкцией протеза, а не «прочностью».

Когда нужна культевая вкладка, а когда достаточно штифта?

Стекловолоконный штифт с билдапом — при сохранённых двух-трёх стенках и феррулу; вкладка — при обширном разрушении, овальном или широком канале, опоре мостовидного протеза, бруксизме и в многокорневых зубах с расходящимися каналами (разборная). По клинрекам СтАР штифтовые конструкции показаны при ИРОПЗ выше 0,8.

Что такое феррул и почему он важнее материала вкладки?

Феррул — кольцо собственного дентина высотой 1,5–2 мм, которое коронка обхватывает по кругу. По метаанализу 33 исследований феррул ≥2 мм повышает сопротивление перелому на 165 Н и выживаемость в 1,34 раза, а ни одна реставрация не даёт сравнимого усиления. Без феррула нагрузка идёт на штифт и корень — итог перелом корня, независимо от того, стекловолокно это или литой металл.

Сколько держится культевая вкладка под коронкой?

Столько, сколько служат корень и коронка: при феррулу, качественной эндодонтии и правильной фиксации — годы и десятилетия, выживаемость депульпированных зубов со штифтовыми конструкциями по обзору 7 278 пациентов выше, чем без них. Срок сокращают отсутствие феррула, короткий штифт, бруксизм без капы и ошибки фиксации.

Почему выпала культевая вкладка вместе с коронкой?

Чаще всего из-за короткого штифта, зазора между штифтом и стенками канала, ошибки фиксации (пересушенный дентин, цемент только на штифте, эвгенол в канале) или отсутствия феррула. Если корень цел, вкладку фиксируют заново на композитный цемент; при повторной расцементировке изготавливают новую с большей длиной. Перед повторной фиксацией нужен снимок — исключить трещину корня.

Культевая вкладка или имплантат?

Вкладка — если периодонт цел, есть феррул, корень достаточно длинный, стенки ≥1 мм, нет трещин и зуб не опора длинного моста. Имплантат — при поддесневом разрушении без возможности удлинения коронки, трещине корня, тонких стенках, коротком корне, подвижности и неустранимом очаге. Промежуточный путь — удлинение коронки или ортодонтическая экструзия ради феррула.

Источники

1. Клинические рекомендации «Кариес зубов» (K02). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
2. Клинические рекомендации «Пульпит у взрослых пациентов» (K04.0). Стоматологическая Ассоциация России — e-stomatology.ru
3. Martins M.D. et al. Is a fiber post better than a metal post for the restoration of endodontically treated teeth? A systematic review and meta-analysis. Journal of Dentistry, 2021 — Europe PMC
4. Hajeer O. et al. Ferrule dimensions and restoration outcomes in endodontically treated teeth: A systematic review and meta-analysis. Journal of Prosthodontics, 2026 — Europe PMC
5. Al-Dabbagh R.A. et al. Effect of a circumferential ferrule on the survival and success of endodontically treated teeth restored with fiber posts: A systematic review and meta-analysis. Journal of Prosthetic Dentistry, 2024 — Europe PMC
6. Batista V.E.S. et al. Influence of the ferrule effect on the failure of fiber-reinforced composite post-and-core restorations: A systematic review and meta-analysis. Journal of Prosthetic Dentistry, 2020 — Europe PMC
7. Alenezi A.A. et al. Clinical behavior and survival of endodontically treated teeth with or without post placement: a systematic review and meta-analysis. Journal of Oral Science, 2024 — Europe PMC