Красный плоский лишай во рту: формы, лечение, риск рака

Женщина 54 лет полгода лечится от «стоматита»: щёки жжёт, есть острое невозможно, курсы противовоспалительного геля дают облегчение на неделю. При осмотре на слизистой обеих щёк — белесоватый сетчатый рисунок, а на его фоне эрозия, покрытая налётом. В анамнезе — сахарный диабет и гипертония, оба заболевания лечатся годами. Это не стоматит, а эрозивно-язвенная форма красного плоского лишая, причём в классическом сочетании: КПЛ, сахарный диабет и артериальная гипертензия — синдром Гриншпана, описанный в клинических рекомендациях. Диагноз меняет всё: другая терапия, обязательное диспансерное наблюдение и онконастороженность, потому что именно эта форма имеет наибольший потенциал озлокачествления.

Ниже — что известно об этиологии красного плоского лишая и что нет, как часто он встречается по данным мирового метаанализа и российской статистики, шесть клинических форм и их картина на слизистой, чем лихеноидная реакция на препарат или протез отличается от самого лишая, когда нужна биопсия, схемы лечения по клиническим рекомендациям с уровнями доказательности, почему типичную форму лекарствами не лечат, какова реальная частота злокачественной трансформации по метаанализам 20 и 26 тысяч пациентов и с какой периодичностью наблюдают пациента после ремиссии.

---

Что это за болезнь и почему её видит стоматолог

Красный плоский лишай — хронический кожно-слизистый дерматоз иммуноопосредованной природы. Клинические рекомендации «Красный плоский лишай: проявления в полости рта» (L43), разработанные Стоматологической ассоциацией России и утверждённые в 2021 году, описывают его как заболевание мультифакториальной природы, в инициации и прогрессировании которого участвуют эндогенные и экзогенные факторы.

Стоматолог здесь оказывается на первой линии по простой причине: проявления в полости рта могут предшествовать кожным симптомам или быть единственным симптомом болезни. Протокол формулирует это прямо: поражение слизистой протекает тяжелее, чем кожное, чаще резистентно к терапии, и у части пациентов кожа остаётся чистой всё время болезни.

Второе обстоятельство, делающее тему стоматологической, — источник провокации. Лихенизирующим действием обладают стоматологические материалы и средства гигиены, и устранение этих факторов входит в задачи лечения наравне с медикаментами.

Этиология: что известно и что нет

Протокол начинает раздел с честной формулировки: этиология КПЛ слизистой оболочки полости рта неизвестна. Основной механизм — аутоиммунный: кератиноциты базального слоя эпителия экспрессируют неидентифицированный антиген, это приводит к активации и миграции T-лимфоцитов (CD4+, CD8+), развитию иммунной и воспалительной реакции с разрушением базальной мембраны и апоптозом клеток эпителия.

Далее перечислены теории, каждая со своим весом доказательств.

Неврогенная. Стресс, тревога и депрессия приводят к нейроэндокринным и гуморальным нарушениям, запускают аутоиммунный механизм и способствуют переходу неосложнённых форм в осложнённые и частому рецидивированию.

Вирусная. Доказано, что под действием вируса гепатита C эпителиальные клетки, выступая в роли антигенов, могут стимулировать выработку антител с развитием аутоиммунной реакции. Пациенты с КПЛ слизистой являются носителями вируса гепатита C в 5 раз чаще, чем лица с сохранным системным статусом. Убедительных данных о роли других вирусов и бактерий — Helicobacter pylori, цитомегаловируса, вируса Эпштейна — Барр, герпесвируса 6-го типа, ВПЧ, ВИЧ — не получено.

Наследственная. Полностью не доказана; к группам генетического риска относят пациентов с семейной предрасположенностью и антигенами гистосовместимости HLA-A3, HLA-B35, HLA-B8, HLA-DR6, HLA-DRW. Наиболее обоснована роль генетических факторов при КПЛ, ассоциированном с гепатитом C.

Коморбидность. Развитие заболевания патогенетически связано с декомпенсированными формами системной патологии — хроническими заболеваниями печени и желудочно-кишечного тракта, нейроэндокринной и сердечно-сосудистой систем. Классический пример высокой коморбидности — синдром (триада) Гриншпана: сочетание КПЛ слизистой, сахарного диабета и артериальной гипертензии.

Эпидемиология: сколько таких пациентов

Клинические рекомендации дают два уровня цифр: распространённость КПЛ в общей популяции варьирует от 0,5 % до 2,0 %, а среди жителей России в возрасте 18 лет и старше составляет 12,7 случая на 100 000 населения. Чаще заболевание диагностируется в возрасте 30–60 лет, преимущественно у женщин — соотношение от 1,5:1 до 2:1. Проявления в полости рта выявляются у 45–77 % больных кожно-слизистым дерматозом.

Мировые данные свёл систематический обзор и метаанализ González-Moles и соавторов в журнале Oral Diseases (2021). Объединённая глобальная распространённость поражения полости рта составила 1,01 % с выраженными географическими различиями: наиболее высокая в Европе (1,43 %), наименьшая в Индии (0,49 %), где, по мнению авторов, табакассоциированный кератоз маскирует лишай и занижает статистику. Начиная с 40 лет распространённость значимо и прогрессивно растёт (отношение шансов 3,43; 95 % ДИ 2,48–4,73).

Самая показательная цифра из этого метаанализа — зависимость от того, кто смотрит. Исследования, выполненные специалистами по оральной медицине и патологии, дают распространённость 1,80 %, выполненные стоматологами общей практики — 0,61 %, дерматологами — 0,33 %. Разница почти шестикратная, и объясняется она не географией, а уровнем узнавания болезни. Авторы делают из этого прямой вывод о необходимости непрерывного образования стоматологов и дерматологов.

Классификация и течение

Протокол приводит две классификации — по распространённости и клиническую.

По распространённости: распространённый КПЛ (поражение кожи, слизистой полости рта и, возможно, слизистых других локализаций) и изолированный КПЛ слизистой полости рта и красной каймы губ.

Клиническая классификация Боровского и Машкиллейсона (1984): типичная, гиперкератотическая, экссудативно-гиперемическая, эрозивно-язвенная, буллёзная, атипичная формы. Экссудативно-гиперемическую, эрозивно-язвенную, буллёзную, гиперкератотическую и атипичную формы условно относят к осложнённым, типичную — к неосложнённым.

По стадиям: обострение, стабилизация или ремиссия, излечение.

По характеру течения: острое (до 1 месяца), подострое (до 6 месяцев), хроническое (более 6 месяцев).

Как выглядит каждая форма

Излюбленная локализация папул при типичной форме — слизистая щёк в центральных и дистальных отделах, ретромолярная область, дорсальная и боковые поверхности языка, подъязычная область, дёсны и альвеолярные отростки. Поражение обычно двустороннее и относительно симметричное — этот признак помогает отличить лишай от травматического процесса.

У 25–30 % больных с эрозивно-язвенной формой выявляются типичные папулёзные элементы на коже, поэтому осмотр сгибательных поверхностей предплечий, голеней и ногтевых пластин входит в стандартный приём. Протокол отдельно рекомендует обращать внимание на появление новых элементов в местах травматизации кожи и слизистой — положительный феномен Кёбнера.

Эрозивно-язвенная форма относится к факультативным предракам полости рта и среди всех клинических форм имеет наиболее высокий потенциал озлокачествления — это формулировка самого протокола.

Лихеноидные реакции: лекарства, материалы, гигиена

Отдельный раздел протокола посвящён медикаментозным и материальным факторам, которые дают картину, клинически почти неотличимую от лишая.

Лекарственные препараты с лихенизирующим действием: нестероидные противовоспалительные средства, бета-блокаторы, ингибиторы АПФ, диуретики, тетрациклины, пенициллины, сульфаниламиды, барбитураты, противомалярийные, антидиабетические и антиретровирусные средства.

Стоматологические материалы: серебряная амальгама, серебряно-палладиевый и кобальто-хромовый сплавы, золото, материалы на основе эпоксидных смол.

Средства гигиены: зубные пасты, ополаскиватели и жевательные резинки, содержащие корицу (циннамальдегид), лаурилсульфат натрия, перечную мяту.

Ключевой дифференциальный признак материальной лихеноидной реакции — топография: очаг расположен в зоне непосредственного контакта со сплавом или пломбой и, как правило, односторонний. Двусторонняя симметричная сетка на щеках почти всегда говорит о самом лишае.

Практический вывод: в карте у такого пациента должен быть список всех несъёмных и съёмных конструкций с материалами, а при подозрении на реакцию — обсуждение замены на биологически инертные. Разнородные металлы в полости рта устраняются в первую очередь; какие сплавы применяются в металлокерамике и чем они различаются, разобрано отдельно, а варианты съёмных конструкций из разных базисных материалов — в статье о съёмных протезах.

Диагностика на приёме

Протокол расписывает обследование по шагам, и большинство из них не требует ничего, кроме времени и внимания.

Жалобы и анамнез. Длительность, характер течения, возможные причины появления первых симптомов, связь с кожными высыпаниями, эффективность ранее проводимой терапии. Отдельно — стоматологический анамнез: курение, алкоголь, привычное прикусывание щёк и губ, разнородные металлы, пломбы из серебряной амальгамы, протезы из кобальто-хромового или серебряно-палладиевого сплава, особенно низкого качества.

Лекарственный анамнез с акцентом на длительность и регулярность приёма препаратов, назначенных по поводу системных заболеваний.

Связь дебюта с лечением. Протокол рекомендует уточнить связь появления папул или обострений с предшествующим стоматологическим лечением — терапевтическим, ортопедическим, ортодонтическим.

Физикальное обследование — по рекомендациям ВОЗ для пациентов с патологией слизистой: оценка цвета, увлажнённости, рельефа, характеристика первичных (пятно, папула, пузырёк, пузырь) и вторичных (эрозия, язва, трещина, налёт, чешуйка, корка) элементов по количеству, форме, размерам, контурам, характеру группировки, с обозначением локализации по топографическим кодам ВОЗ на схеме-топограмме, прилагаемой к амбулаторной карте.

Инструменты оценки. Выраженность боли — по визуально-аналоговой шкале; площадь очагов и её динамика — методами планиметрии; результаты лечения — по суммарной шкале эффективности, учитывающей динамику болевого симптома и планиметрических показателей; качество жизни — по индексу OHIP-49-RU.

Психоэмоциональное состояние. Протокол отдельно рекомендует оценивать его и выявлять канцеро-, венеро- и спидофобию — у этих пациентов страх часто определяет поведение сильнее, чем боль.

Что и как записывается в амбулаторную карту, включая схему-топограмму, разобрано в материале о медицинской карте стоматологического пациента.

Биопсия: когда она обязательна

Гистологическое исследование биоптата слизистой протокол рекомендует у пациентов с эрозивно-язвенной или буллёзной формой в следующих ситуациях:

• хроническое, резистентное к терапии течение;
• подозрение на озлокачествление;
• дифференциация с иными пемфигоидными поражениями полости рта;
• подтверждение диагноза КПЛ-ассоциированного десквамативного гингивита при отсутствии типичных папулёзных элементов как на коже и слизистых других локализаций, так и на любых других участках слизистой полости рта и красной каймы губ.

Реакция прямой иммунофлюоресценции рекомендуется для дифференциальной диагностики изолированного КПЛ-ассоциированного десквамативного гингивита с везикуло-буллёзными заболеваниями.

Практический смысл: при типичной двусторонней сетке без эрозий биопсия обычно не нужна, а вот длительно не заживающая одиночная эрозия, особенно на боковой поверхности языка или дне полости рта, — показание к биопсии независимо от предполагаемого диагноза.

От чего отличать

Формы и критерии диагноза соседних состояний разобраны в статьях о лейкоплакии, кандидозе полости рта, стоматите и глоссите. Поражения красной каймы губ — в материале о хейлите.

Принципы лечения по протоколу

Лечение проводится врачом-стоматологом в амбулаторных условиях совместно с врачом-дерматовенерологом и при необходимости с терапевтами, на принципах комплексного персонифицированного подхода.

Схема строится с учётом формы, стадии и характера течения, выраженности симптомов, вовлечённости кожи и слизистых других локализаций, уровня коморбидности и компенсированности системных заболеваний, возможности устранить факторы риска, эффективности прежней терапии, индивидуальной переносимости препаратов, психоэмоционального состояния и, отдельной строкой, уровня онкологической настороженности врача и пациента.

Задачи комплексного лечения по протоколу:

• контроль отёчно-болевого и парестетического симптомов противовоспалительной и обезболивающей терапией;
• устранение местных травмирующих факторов: сглаживание острых краёв разрушенных зубов, замена некачественных протезов на конструкции из биологически инертных материалов, устранение разнородных металлов, коррекция программ индивидуальной гигиены;
• исключение или ограничение вредных привычек — курения, алкоголя, привычного прикусывания слизистой;
• стимулирование репаративной регенерации кератопластическими средствами и физическими факторами;
• регуляция процессов ороговения при гиперкератотической форме;
• рациональная противогрибковая терапия при присоединении грибковой инфекции;
• улучшение функции слюнных желёз при ксеростомии;
• коррекция системных нарушений по назначению терапевтов;
• коррекция клиническим фармакологом схем терапии сопутствующей патологии — исключение или замена препаратов с лихенизирующим, ксерогенным, ульцерогенным и раздражающим действием;
• нормализация психоэмоциональной сферы;
• коррекция пищевого рациона с исключением горячей, острой и солёной пищи;
• профилактика озлокачествления эрозивно-язвенной и гиперкератотической форм с динамическим клинико-морфологическим мониторингом.

Цель лечения осложнённых форм — стойкая ремиссия с полным купированием клинических симптомов. Протокол отмечает: случаи спонтанной ремиссии и полного выздоровления малочисленны и отмечены лишь у молодых пациентов с типичной формой.

Типичная форма: почему её не лечат лекарствами

Это первая рекомендация раздела лечения, и она звучит как отрицание: при неосложнённой типичной форме не рекомендуется назначать медикаментозное лечение — ни местное, ни общее.

Вместо этого протокол предписывает:

• выявить и устранить местные и системные факторы риска;
• дать советы по питанию — исключение острой, солёной, горячей пищи, продукты, богатые витаминами;
• предоставить пациенту информацию о характере, причинах и прогнозе заболевания и привить разумную онконастороженность;
• подобрать средства индивидуальной гигиены: мягкая щётка, гелевая паста низкой абразивности с содержанием лаурилсульфата натрия не более 1,5 %, безалкогольный ополаскиватель с 0,06 % хлоргексидина.

Логика понятна: типичная форма чаще протекает бессимптомно, а длительное применение кортикостероидов на слизистой имеет собственные риски — от кандидоза до атрофии. Лечить бессимптомную сетку «на всякий случай» означает создать проблему там, где её не было.

Экссудативно-гиперемическая форма

При этой форме добавляются обезболивание и противовоспалительная терапия: местные анестетики в аппликациях перед едой, антисептические препараты для контроля микробного гомеостаза, топические противовоспалительные средства.

Отдельная рекомендация, которая часто нарушается: не рекомендуется использовать лекарственные средства в форме спрея — ни для обезболивания, ни для купирования воспаления, ни для эпителизации. Причина в протоколе названа прямо: дополнительное травмирование слизистой и риск развития симптома Кёбнера, то есть появления новых элементов поражения в местах травматизации. Спрей на воспалённую слизистую при КПЛ провоцирует новые очаги.

Эрозивно-язвенная и буллёзная формы: первая линия

Здесь протокол даёт схемы с наивысшим уровнем убедительности.

Препараты первой линии — высокоактивные топические кортикостероиды:

• клобетазола пропионат 0,05 % крем — аппликации тонким слоем на участки поражения 2 раза в день вплоть до полной эпителизации эрозий, но не более 4 недель (уровень убедительности A, достоверность доказательств 1);
• или бетаметазона дипропионат 0,05 % мазь или крем — 2 раза в день, не более 4 недель (уровень убедительности A, достоверность 1).

Требования к применению протокол выделяет отдельно, потому что от них зависит безопасность: строгое дозирование, нанесение тонким слоем только на участки поражения, продолжительность аппликации не более 5 минут, воздержание от еды и питья в течение 30 минут после нанесения. Противопоказания — тяжёлая гепатобилиарная патология, беременность и лактация, выраженный дисбиоз полости рта, включая подтверждённую грибковую инфекцию.

Препараты второй линии при противопоказаниях к стероидам — ингибиторы кальциневрина: пимекролимус 1 % крем, аппликации 2 раза в день до эпителизации, не более 4 недель (уровень убедительности A, достоверность 1). Аппликация на 15–20 минут, воздержание от еды, питья и жевательной резинки в течение часа. Противопоказания — беременность, лактация, выраженный иммунодефицит, злокачественные новообразования в анамнезе.

Если противопоказаны и стероиды, и ингибиторы кальциневрина: алоэ древовидное в форме геля, линимента или ополаскивателя 2–3 раза в день в течение 2–3 недель (уровень убедительности B, достоверность 2).

Альтернатива кортикостероидной терапии — топические ретиноиды: изотретиноин 0,05–0,1 % мазь или гель 1–3 раза в день в течение 2–3 месяцев (уровень убедительности B, достоверность 2). Требуется контроль липидов, глюкозы и функции печени.

После купирования острой фазы — средства, стимулирующие регенерацию: депротеинизированный диализат из крови здоровых молочных телят в форме геля, мази или дентальной адгезивной пасты 2–3 раза в день до эпителизации (уровень убедительности B, достоверность 2).

Пациенты с осложнёнными формами ставятся на диспансерный учёт: осмотры в течение первого года каждые 1,5–2 месяца, в последующие годы — раз в 3 месяца.

Резистентные формы: вторая линия и системная терапия

При непрерывно-рецидивирующей эрозивно-язвенной форме, резистентной к топическим стероидам, особенно у пациентов с кожно-слизистыми проявлениями, протокол рекомендует дополнительную системную кортикостероидную терапию: преднизолон 0,5–1,0 мг на килограмм массы тела перорально ежедневно в течение 3 недель до клинического улучшения с последующим постепенным снижением дозы и отменой (уровень убедительности B, достоверность 2).

Существенная оговорка: системная кортикостероидная терапия назначается совместно с врачом-дерматовенерологом, с учётом противопоказаний и возможных побочных эффектов. Стоматолог не назначает системные стероиды в одиночку.

На фоне системной терапии обязательна противогрибковая профилактика под контролем микробиоценоза полости рта.

Гиперкератотическая форма

Здесь задача другая — регуляция процессов ороговения. Протокол предусматривает применение физических факторов: криодеструкцию, лазерную абляцию, диатермокоагуляцию.

Хирургическое лечение — иссечение поражённых участков слизистой и красной каймы губ — рекомендуется при отсутствии эффекта медикаментозной терапии при гиперкератотической и эрозивно-язвенной формах. Но с ограничением, которое стоит помнить: хирургическое лечение КПЛ, протекающего с эрозиями, язвами и пузырями, ограничено из-за риска появления симптома Кёбнера.

Диспансерное наблюдение при гиперкератотической форме — каждые 3 месяца.

Кандидоз на фоне стероидной терапии

Длительная местная кортикостероидная терапия закономерно ведёт к грибковому поражению, и протокол предусматривает это заранее: под контролем показателей микробиоценоза полости рта рекомендуется использовать противогрибковые средства.

Схемы: клотримазол 1 % крем или раствор — аппликации на участки поражения 3–4 раза в день до стабилизации клинико-микробиологических показателей (уровень убедительности C, достоверность 3); или нистатин в форме мази — 2 раза в день до стабилизации (уровень убедительности C, достоверность 3). При системной стероидной терапии — клотримазол 3–4 раза в день курсом 7–14 дней.

Практическая деталь: внезапное ухудшение на фоне «работающей» стероидной терапии — повод не увеличивать дозу, а взять мазок. Формы кандидоза и схемы лечения разобраны отдельно.

Что нужно сделать в полости рта помимо лекарств

Эта часть лечения не требует рецепта, но без неё медикаментозная терапия даёт короткую ремиссию.

• Сгладить острые края разрушенных зубов и реставраций — механическая травма поддерживает очаг и провоцирует феномен Кёбнера.
• Заменить некачественные протезы на рациональные конструкции из биологически инертных материалов.
• Устранить разнородные металлы в полости рта.
• Снять зубные отложения и наладить контроль налёта: воспалённая слизистая мешает чистке, отсутствие чистки усиливает воспаление. Протокол профессиональной гигиены — отдельно.
• Заменить средства гигиены на не содержащие лаурилсульфат натрия, корицу и мяту.
• Проработать вредные привычки: курение и алкоголь не только поддерживают воспаление, но и повышают риск злокачественной трансформации — с конкретными числами, приведёнными ниже.
• Скорректировать рацион: исключить горячее, острое, солёное.

При десквамативном гингивите, который может быть проявлением КПЛ, важно не принять его за обычное воспаление десны и не начать лечить как гингивит — критерии диагноза разобраны в статье о гингивите.

Риск озлокачествления: цифры метаанализов

Это главный вопрос, который задаёт пациент, и на него есть количественный ответ.

Метаанализ Aghbari и соавторов в Oral Oncology (2017) объединил данные 20 095 пациентов. Совокупная доля злокачественной трансформации по 57 исследованиям (19 676 пациентов) составила 1,1 % (95 % ДИ 0,9–1,4 %); при анализе 14 недавних исследований, использовавших диагностические критерии ВОЗ 2003 года, — 0,9 % (95 % ДИ 0,5–1,3 %). У пациентов с лихеноидными поражениями риск был выше — 2,5 % (95 % ДИ 1–4 %). Значимое повышение риска отмечено у курильщиков (ОШ 2,0; 95 % ДИ 1,25–3,22), у злоупотребляющих алкоголем (ОШ 3,52; 95 % ДИ 1,54–8,03) и у инфицированных вирусом гепатита C (ОШ 5,0; 95 % ДИ 1,56–16,07).

Метаанализ González-Moles и соавторов в Oral Oncology (2019) включил 82 исследования и 26 742 пациента. Совокупная частота злокачественной трансформации: 1,14 % (95 % ДИ 0,84–1,49) для красного плоского лишая, 1,88 % (95 % ДИ 0,15–4,95) для лихеноидных поражений и 1,71 % (95 % ДИ 0,00–5,46) для лихеноидных реакций. Авторы отдельно отмечают, что эти показатели, вероятно, занижены из-за ограничительных диагностических критериев, недостаточной длительности наблюдения и низкого качества части исследований.

Как это формулировать пациенту: риск существует, но он невысок — около одного случая на сто пациентов за годы наблюдения. При этом он управляем: отказ от курения и алкоголя убирает два множителя из трёх. И он требует регулярного осмотра, потому что рак слизистой, найденный на ранней стадии, лечится принципиально иначе, чем найденный на поздней.

Эрозивно-язвенная форма, по формулировке протокола, относится к факультативным предракам и имеет наиболее высокий потенциал озлокачествления среди всех клинических форм — именно поэтому у таких пациентов график наблюдения самый плотный.

Диспансерное наблюдение

Раздел протокола о профилактике начинается с фразы, которую стоит процитировать дословно: профилактических мер при КПЛ слизистой полости рта не существует. Единственный работающий инструмент — наблюдение.

На каждом осмотре: топограмма с обозначением элементов, планиметрия очагов, оценка боли по шкале, фотопротокол, при любом изменении характера очага — биопсия.

Что сказать пациенту

Разговор с таким пациентом — часть лечения, и протокол это учитывает, отдельно рекомендуя оценивать психоэмоциональное состояние и наличие канцерофобии.

Работающие формулировки:

• О природе болезни. «Это хроническое заболевание иммунной природы. Причина неизвестна, поэтому полностью убрать её нельзя — можно держать под контролем и добиваться длительных ремиссий».
• О риске рака. «Риск перерождения есть, он составляет примерно один случай на сто пациентов. Курение удваивает его, алкоголь увеличивает втрое. Поэтому мы наблюдаем вас по графику, а не по самочувствию».
• О лечении. «Когда нет эрозий и боли, лекарства не нужны: постоянное применение гормональных мазей на слизистой само создаёт проблемы. Нужны другие вещи — убрать травму, сменить пасту, лечить сопутствующие болезни».
• О сроках. «Обострения будут. Задача не в том, чтобы их не было никогда, а в том, чтобы каждое обострение быстро купировалось и слизистая успевала восстановиться».

Ошибки, которые повторяются

Диагноз «стоматит» без осмотра всей слизистой и кожи. Двусторонняя сетка на щеках, папулы на предплечьях и ногтевые изменения меняют диагноз за две минуты осмотра.

Лечение типичной формы гормональными мазями. Протокол прямо не рекомендует медикаментозное лечение неосложнённой формы.

Спреи на воспалённую слизистую. Протокол не рекомендует их из-за риска симптома Кёбнера.

Стероид без противогрибкового прикрытия и контроля. Кандидоз на фоне длительной стероидной терапии — ожидаемое событие, а не случайность.

Пропущенный лекарственный анамнез. Лихеноидная реакция на гипотензивный препарат или НПВС лечится не мазью, а сменой препарата совместно с терапевтом.

Отсутствие биопсии при длительно не заживающей эрозии. Эрозивно-язвенная форма — факультативный предрак; одиночный незаживающий очаг требует гистологии независимо от диагноза в карте.

Наблюдение «по обращаемости». Профилактики не существует, значит календарь осмотров — единственный механизм ранней диагностики.

Замена протезов без обсуждения материала. Новая конструкция из того же сплава воспроизводит проблему.

Коротко

Красный плоский лишай слизистой полости рта — хроническое иммуноопосредованное заболевание с неизвестной этиологией и распространённостью около 1 % в мире и 12,7 случая на 100 000 населения в России. Стоматолог часто видит его первым: проявления во рту могут опережать кожные или быть единственными. Форм шесть; эрозивно-язвенная — факультативный предрак с наибольшим потенциалом озлокачествления. Типичную форму медикаментозно не лечат — устраняют факторы риска и наблюдают. Первая линия при эрозивно-язвенной форме — топические клобетазол или бетаметазон 0,05 % дважды в день не более 4 недель, с противогрибковым контролем; вторая — пимекролимус; при резистентности — системный преднизолон совместно с дерматовенерологом. Спреи на слизистую противопоказаны из-за феномена Кёбнера. Частота злокачественной трансформации по метаанализам — 1,1–1,14 %, выше при курении, алкоголе и гепатите C. Профилактики не существует, работает только диспансерное наблюдение с периодичностью от 1,5 до 6 месяцев в зависимости от формы.

Частые вопросы

Красный плоский лишай во рту заразен?

Нет. Это иммуноопосредованное заболевание, а не инфекция: механизм связан с реакцией собственных T-лимфоцитов на антиген клеток эпителия. Передача от человека к человеку невозможна — ни бытовым путём, ни через посуду, ни при поцелуе.

Можно ли вылечить красный плоский лишай полностью?

Клинические рекомендации формулируют цель лечения осложнённых форм как достижение стойкой ремиссии, а не излечения. Случаи спонтанной ремиссии и полного выздоровления малочисленны и отмечены лишь у молодых пациентов с типичной формой. Реалистичная задача — контроль обострений и профилактика озлокачествления.

Может ли красный плоский лишай перейти в рак?

Такой риск существует и измерен. Метаанализ 82 исследований и 26 742 пациентов (2019) даёт частоту злокачественной трансформации 1,14 % для красного плоского лишая и 1,88 % для лихеноидных поражений; метаанализ 20 095 пациентов (2017) — 1,1 %. Риск выше у курящих (ОШ 2,0), злоупотребляющих алкоголем (ОШ 3,52) и инфицированных вирусом гепатита C (ОШ 5,0). Наибольший потенциал имеет эрозивно-язвенная форма.

Почему врач не назначил никакого лечения?

Если форма типичная — так и предписывает протокол: при неосложнённой форме медикаментозное лечение, местное и общее, не рекомендуется. Вместо него устраняют факторы риска, меняют средства гигиены, корректируют питание и ставят пациента на наблюдение каждые 6 месяцев. Постоянное применение гормональных мазей на слизистой без показаний создаёт собственные проблемы, включая кандидоз.

Связан ли лишай во рту с пломбами и коронками?

Может быть связан. Клинические рекомендации перечисляют среди лихенизирующих факторов серебряную амальгаму, серебряно-палладиевый и кобальто-хромовый сплавы, золото и материалы на основе эпоксидных смол. Ключевой признак материальной реакции — очаг строго в зоне контакта с конструкцией, обычно односторонний. В этом случае обсуждается замена на биологически инертные материалы.

Какие зубные пасты нельзя при красном плоском лишае?

Протокол рекомендует исключить средства с раздражающим и лихенизирующим действием: с лаурилсульфатом натрия (допустимо не более 1,5 %), циннамальдегидом (корицей), перечной мятой и высокой абразивностью. Рекомендуются гелевые пасты низкой абразивности, мягкая щётка или электрическая с насадкой для чувствительных зубов, безалкогольный ополаскиватель с 0,06 % хлоргексидина.

Как часто нужно показываться врачу?

Зависит от формы. При типичной — каждые 6 месяцев, при гиперкератотической — каждые 3 месяца, при осложнённых формах — в течение первого года каждые 1,5–2 месяца, затем раз в 3 месяца. Профилактических мер при этом заболевании не существует, поэтому регулярный осмотр остаётся единственным способом вовремя заметить изменение характера очага.

Нужна ли биопсия при этом диагнозе?

Не всегда. Гистологическое исследование рекомендуется при эрозивно-язвенной и буллёзной формах в случаях хронического резистентного течения, при подозрении на озлокачествление, для дифференциации с пемфигоидными поражениями и для подтверждения КПЛ-ассоциированного десквамативного гингивита при отсутствии типичных папул. Длительно не заживающая одиночная эрозия — показание к биопсии в любом случае.

Источники

1. Стоматологическая ассоциация России. Клинические рекомендации «Красный плоский лишай: проявления в полости рта» (L43; L43.1; L43.2; L43.8), 2021, редакция января 2025 — e-stomatology.ru
2. González-Moles M.Á. et al. Worldwide prevalence of oral lichen planus: a systematic review and meta-analysis. Oral Diseases, 2021 — Europe PMC
3. González-Moles M.Á. et al. Malignant transformation risk of oral lichen planus: a systematic review and comprehensive meta-analysis. Oral Oncology, 2019 — Europe PMC
4. Aghbari S.M.H. et al. Malignant transformation of oral lichen planus and oral lichenoid lesions: a meta-analysis of 20095 patient data. Oral Oncology, 2017 — Europe PMC
5. Iocca O. et al. Potentially malignant disorders of the oral cavity and oral dysplasia: a systematic review and meta-analysis of malignant transformation rate by subtype. Head & Neck, 2020 — Europe PMC
6. Gupta S., Jawanda M.K. Oral lichen planus: an update on etiology, pathogenesis, clinical presentation, diagnosis and management. Indian Journal of Dermatology, 2015 — Europe PMC