Воспаление слюнной железы: сиаладенит, камни, лечение

Женщина 48 лет третий раз за полгода приходит к стоматологу с припухлостью под нижней челюстью справа. Каждый раз ей ищут «больной зуб», один раз депульпировали 4.6, отёк проходил сам за несколько часов и возвращался. Ключевая деталь в анамнезе, которую никто не спросил: припухлость появляется во время еды, особенно кислой, и спадает через час-два. Это классическая «слюнная колика» — камень в протоке поднижнечелюстной железы, который при бимануальной пальпации дна полости рта прощупывается как плотное включение с «колющим» ощущением. Клинические рекомендации прямо требуют от врача первичного звена в такой ситуации одного: распознать жалобы, провести опрос и осмотр и направить к специалисту с предварительным диагнозом. Зуб здесь ни при чём.

Ниже — какие бывают воспаления слюнных желёз по классификации, принятой в России, и как их кодировать, почему слюннокаменная болезнь — самое частое заболевание слюнных желёз, какие жалобы и находки при осмотре отличают её от одонтогенного воспаления, какие методы визуализации нужны и в каком порядке, как лечат обострение и ремиссию по клиническим рекомендациям СтАР, семь вариантов хирургического лечения камня в зависимости от его расположения, что показывают исследования эндоскопических методов, как протекает рецидивирующий паротит у детей и что считать успехом лечения.

---

Почему стоматолог должен узнавать эту болезнь

Пациент с припухлостью под нижней челюстью или перед ухом почти всегда идёт к стоматологу: он уверен, что болит зуб. Если врач думает только об одонтогенной причине, начинается цепочка лишних вмешательств — депульпирование здоровых зубов, удаление, курсы антибиотиков, — а источник остаётся на месте.

Клинические рекомендации СтАР по слюннокаменной болезни формулируют организационную часть честно: диагностика и лечение требуют мануальных навыков и опыта, которые в условиях первичного звена не всегда можно получить. Поэтому стоматолог на месте должен адекватно оценивать свою квалификацию и возможности, но в любом случае обязан обратить внимание на характерные жалобы, провести опрос и физикальное обследование и направить пациента к специалисту с предварительным диагнозом.

Это и есть задача статьи: научить узнавать, правильно направлять и не навредить.

Как устроены большие слюнные железы

Три пары больших желёз отличаются секретом, расположением протоков и типичной патологией.

Околоушная железа — самая крупная. Протокол по сиаладениту у детей напоминает важную анатомическую деталь: в её толще находится 6–8 лимфатических узлов. Отсюда отдельная форма — лимфогенный паротит и ложный паротит Герценберга (воспаление лимфоузла внутри железы).

Почему камни образуются в основном в поднижнечелюстной железе, объясняется анатомией: секрет более вязкий и богат кальцием, а длинный проток идёт снизу вверх, против силы тяжести, — слюна дольше задерживается.

Классификация и коды МКБ-10

Клинические рекомендации СтАР подчёркивают, что классификация МКБ-10 имеет прежде всего статистическое значение и должна применяться в контексте клинической классификации Ромачёвой И. Ф. и Афанасьева В. В.

Хронический неспецифический сиаладенит:

• интерстициальный;
• паренхиматозный;
• протоковый (сиалодохит).

Лимфогенный: лимфаденит околоушной железы (ложный паротит Герценберга), лимфогенный паротит.

Травматический.

При построении диагноза указывают поражённую железу, течение (ремиссия или обострение), активность (неактивное или активное течение) и стадию (начальная, клинически выраженная, поздняя).

Основной код — К11.2 «Сиалоаденит»; эпидемический паротит (В26) и увеопаротидная лихорадка Хирфорда (D86.8) из этой рубрики исключены. Слюннокаменная болезнь — исключение из группы сиаладенитов: у неё собственный код К11.5 «Сиалолитиаз. Камни в слюнном протоке». Дополнительно протокол предлагает кодировать симптомы: К11.82 — стеноз протока, К11.83 — сиалэктазия, К11.1 — гипертрофия железы, К11.3 — абсцесс, К11.7 — нарушения секреции, К11.70 — гипосекреция, К11.71 — ксеростомия.

Откуда берётся воспаление

По клиническим рекомендациям воспаление слюнной железы может быть специфическим и неспецифическим, острым и хроническим.

Острый сиаладенит чаще всего вызывается инфекцией вирусной или бактериальной природы: эпидемический паротит, гриппозный паротит, постинфекционный и послеоперационный острый бактериальный сиаладенит. Протокол по детям добавляет важную деталь: в хирургических стационарах острый сиаладенит развивается как осложнение после операций на органах брюшной полости — из-за угнетения секреторной функции. Среди возбудителей острого неэпидемического сиаладенита — стафилококки, пневмококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробы; основной путь проникновения инфекции — через проток из полости рта.

Хронический сиаладенит развивается на фоне системных заболеваний (паренхиматозный сиаладенит при синдроме Шегрена и ревматоидном артрите), на фоне сиаладеноза при эндокринных и нейрогенных нарушениях, при врождённых изменениях протоков.

Специфические сиаладениты — вторичное поражение железы при туберкулёзе, сифилисе, актиномикозе. Туберкулёз и сифилис слюнных желёз встречаются в 0,5 % всех заболеваний слюнных желёз, актиномикоз — в 2,3 % случаев актиномикоза челюстно-лицевой области.

Большинство сиаладенитов, как подчёркивает протокол, по своему характеру неспецифические хронические рецидивирующие заболевания неинфекционного происхождения и не контагиозны.

Слюннокаменная болезнь: частота и где лежат камни

Клинические рекомендации СтАР определяют её как протоковый сиаладенит, отличительный признак которого на сиалограмме — расширения (сиалэктазы) и резкие сужения (стриктуры) выводных протоков; при наличии камней он называется слюннокаменной болезнью или калькулёзным сиаладенитом.

Причина по протоколу — врождённые изменения протоков в виде расширений и сужений, которые способствуют задержке и сгущению слюны. Все прочие факторы — нарушения кальциевого обмена, функции щитовидной железы — по отношению к эктазиям рассматриваются лишь как предрасполагающий фон.

Частота. По протоколу слюннокаменная болезнь — наиболее частое заболевание слюнных желёз: от 20,5 % до 78 % по разным авторам. Поднижнечелюстные железы поражаются в 90–95 % случаев, околоушные — в 5–8 %.

Популяционное исследование Schrøder и соавторов (European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2017) по данным национальных регистров Дании за 2003–2009 годы дало заболеваемость 7,27 на 100 000 человеко-лет по визуально подтверждённым случаям и 14,10 — по всем зарегистрированным. Это заметно выше прежних оценок 2,9–5,5 на 100 000, полученных только по больничным данным. Пик заболеваемости — в 60–70 лет, чаще у женщин.

Самая большая серия — 2959 камней у 2322 пациентов (Sigismund и соавторы, Laryngoscope, 2015), все выявлены ультразвуком:

Разница в доле околоушных камней (5–8 % в российском протоколе против 19,6 % в немецкой серии) объясняется методом выявления: ультразвук находит мелкие камни околоушной железы, которые не видны на обычной рентгенограмме. Практический вывод: отсутствие тени на снимке не исключает камень.

Жалобы и анамнез: что спрашивать

При слюннокаменной болезни характерная жалоба по протоколу — боль и припухание во время приёма пищи, которые возникают из-за острого застоя слюны при закупорке протока камнем. Припухание непродолжительное и проходит самостоятельно. Такие симптомы дают подвижные камни в протоке околоушной или поднижнечелюстной железы; камни в паренхиме неподвижны и ретенционную симптоматику вызывают крайне редко. При обострении калькулёзного сиаладенита — боль и припухлость, чаще поднижнечелюстной области, определяемые как инфильтрат.

При хроническом сиаладените жалобы на боль и припухлость возникают в основном при обострении; в ремиссии их может не быть. Сухость во рту, как указывает протокол, не является характерным симптомом сиаладенита — исключение составляют интерстициальный сиаладенит на фоне сиаладеноза, особенно при сахарном диабете и психосоматических расстройствах, и синдром Шегрена.

Что обязательно выяснить:

• связь припухлости с едой;
• как долго держится отёк и проходит ли сам;
• был ли гной или «солёный» привкус из протока;
• сухость во рту, сухость глаз, боли в суставах (подозрение на синдром Шегрена);
• сахарный диабет, заболевания щитовидной железы;
• принимаемые препараты, уменьшающие слюноотделение;
• недавние операции под наркозом, обезвоживание;
• контакт с больными эпидемическим паротитом, вакцинация — у детей.

Осмотр и массирование железы

Главный клинический приём, который не требует оборудования, — массирование железы с оценкой секрета из протока.

По протоколу при массировании неизменённой железы из протока выделяется в умеренном количестве жидкая прозрачная слюна. При сиаладените даже в ремиссии слюна мутная; при обострении она становится вязкой, появляются слепки фибрина или гнойные включения. При обострении паренхиматозного паротита вместо слюны из околоушного протока может выделяться гной.

При слюннокаменной болезни слюна из протока может не выделяться вовсе или выделяться в большом количестве в виде слизи. Пальпация по ходу протока или в паренхиме позволяет обнаружить уплотнение с характерным «колющим» эффектом — с большой вероятностью это и есть камень. При обострении проток пальпируется плотным болезненным тяжом. Для поднижнечелюстной железы обязательна бимануальная пальпация: один палец в полости рта по дну, другой снаружи под челюстью.

Слизистая полости рта у пациентов с синдромом Шегрена сухая, блестящая, с участками гиперемии и повреждений; при остальных формах сиаладенита — обычного цвета и влажности.

От чего отличать

Одонтогенные причины отёка, с которыми сиаладенит чаще всего путают, разобраны в материалах о периостите и перикороните.

Обзор Wilson, Meier и Ward в American Family Physician (2014) формулирует ключевой клинический принцип: опухоли слюнных желёз обычно проявляются безболезненным одиночным образованием, а не болезненной припухлостью, связанной с едой; большинство из них доброкачественные, но диагноз ставится визуализацией и биопсией, начиная с тонкоигольной аспирации.

Лучевая диагностика: порядок исследований

Клинические рекомендации дают каждому методу своё место.

Обзорная рентгенография выявляет тень камня в проекции железы. Нужно выбрать правильную укладку и учитывать «рентгенонегативные» камни и артефакты — флеболиты и петрификаты лимфоузлов. Для камней переднего отдела поднижнечелюстного протока полезна окклюзионная рентгенограмма дна полости рта. Камень в проекции нижней челюсти иногда случайно виден на ортопантомограмме — как читать такие снимки, разобрано в статье об ортопантомограмме.

Сиалография — рентгенография после введения контраста в проток. Протокол называет её незаменимым исследованием: только она даёт уникальную информацию о расширениях протоков разного порядка и их сужениях (уровень убедительности A, уровень достоверности доказательств 2). Наиболее точная методика — дигитальная субтракционная сиалография на ангиографическом оборудовании.

Ультразвуковое исследование доступно и безвредно, высокоразрешающее приближается по информативности к сиалографии и может заменить её у пациентов с непереносимостью йодсодержащих препаратов, у ослабленных пожилых и маленьких детей. В остальных случаях УЗИ, по протоколу, не должно подменять сиалографию, а лишь дополнять её (уровень B). Крупные камни дают гиперэхогенную структуру с акустической тенью.

Компьютерная томография особенно показана при подозрении на рентгенонегативные камни, позволяет выявить множественные камни, в том числе в противоположной железе; её можно совместить с сиалографией и получить трёхмерную реконструкцию протоков (уровень B). При хроническом сиаладените самостоятельная ценность КТ невысока — она нужна для дифференциальной диагностики с новообразованием.

МРТ — метод выбора при дифференциальной диагностике с опухолями, имеющими кистозный компонент, и с кистами; при самом сиаладените из-за отёка железы её ценность минимальна.

Сцинтиграфия — по особым показаниям, например при синдроме Шегрена: разрушенная железа теряет способность накапливать радиофармпрепарат, кривая «активность — время» становится плоской.

Возможности лучевых методов в стоматологии сведены в обзоре рентгенодиагностики.

Сиалометрия, цитология, биопсия

Сиалометрия оценивает функцию желёз и эффективность лечения. Протокол по детям описывает методику: исследование утром натощак, канюля длиной 85–97 мм и диаметром 0,8–1 мм вводится в проток на глубину 3–5 мм после приёма пилокарпина, секрет собирают в градуированную пробирку 20 минут. Сиалометрия нужна пациентам, у которых сиаладенит сопровождается сухостью. Протокол отдельно предупреждает: жалобы на сухость не всегда подтверждаются — по данным сиалометрии количество слюны часто оказывается в норме или даже больше.

Цитологическое исследование слюны имеет, по протоколу, незначительное диагностическое значение: рост числа клеток и особенно нейтрофилов говорит об обострении. Информативнее первая порция слюны из протока.

Биопсия малых слюнных желёз для диагностики хронического сиаладенита недостаточно информативна, но у пациентов с ксеростомией помогает отличить сиаладенит от синдрома Шегрена по множественным лимфоидным инфильтратам.

Лабораторные исследования. Клинический анализ крови — при обострении, особенно гнойном. Биохимический анализ позволяет заподозрить синдром Шегрена и направить к ревматологу, а при слюннокаменной болезни — предрасполагающие нарушения функции щитовидной железы и кальциевого обмена.

Лечение обострения

Протокол ставит перед лечением обострения четыре задачи: купировать воспаление в железе, не допустить распространения гнойного процесса на окружающие ткани и клетчаточные пространства, предупредить генерализацию инфекции и нормализовать общее состояние. Лечение делится на общее и местное.

Общее лечение:

• антибактериальная терапия препаратами широкого спектра — в протоколе в качестве примера приведены амоксициллин с клавулановой кислотой 625 мг каждые 8 часов 10–14 дней или ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки 10–14 дней; допускаются другие препараты по принципам антибактериальной терапии (сложившаяся клиническая практика);
• противовоспалительная терапия нестероидными препаратами.

Местное лечение:

• компрессы с 10–30 % раствором диметилсульфоксида на область железы ежедневно по 1 часу в течение недели;
• блокады через день — инфильтрация подкожной клетчатки над железой 0,5 % раствором прокаина или раствором лидокаина в изотоническом растворе натрия хлорида, избегая повреждения сосудов и попадания раствора в паренхиму;
• промывание протока небольшим количеством раствора без давления;
• осторожное массирование железы для максимальной эвакуации гнойного содержимого из протоков.

Уровень убедительности рекомендаций по местному лечению — B.

Обзор в American Family Physician добавляет к этому то, что в российской практике часто недооценивают: при остром гнойном сиаладените, наряду с антибиотиками, нужны массаж железы, достаточное питьё и стимуляторы слюноотделения — например, кислые леденцы. Слюна, которая течёт, промывает проток; застой поддерживает инфекцию.

Лечение в ремиссии

Цель по протоколу — сохранить или восстановить структуру и функцию железы за счёт длительной ремиссии и повысить качество жизни.

Местное лечение хронического сиаладенита в ремиссии: блокады через каждые 2–3 дня — 20–40 мл 0,5 % раствора прокаина или раствора лидокаина с 4 мл этилметилгидроксипиридина сукцината в изотоническом растворе, всего 10 блокад на курс; компрессы с диметилсульфоксидом и гепарином; внутрипротоковые процедуры (уровень B).

Общее лечение включает курсы, направленные на повышение неспецифической резистентности организма, особенно осенью и весной, и поливитамины. Поскольку хронический сиаладенит часто протекает на фоне депрессии, ипохондрии и повышенной тревожности, протокол допускает назначение препаратов, рекомендованных неврологом, и успокаивающих средств растительного происхождения — с уровнем убедительности C.

При слюннокаменной болезни протокол формулирует принципиальную вещь: консервативное лечение в ремиссии эффективно только как часть патогенетического лечения, то есть после удаления камня и создания условий для свободного оттока слюны. Лечить калькулёзный сиаладенит блокадами и компрессами при камне в протоке бессмысленно — застой сохраняется.

Реабилитация после удаления камня: слюногонная диета и обучение пациента приёмам массирования желёз для регулярного освобождения расширенных протоков от застойного секрета. Период реабилитации, по протоколу, примерно совпадает с временем, в течение которого камень находился в железе.

Хирургия при хроническом сиаладените

Протокол предусматривает три ситуации:

1. Гнойное обострение с абсцедированием — вскрытие и дренирование в челюстно-лицевом стационаре: околоушная железа — наружным доступом, поднижнечелюстная — в области челюстно-язычного желобка.
2. Протоковый сиаладенит (сиалодохит) — пластика расширенного протока с созданием нового устья по методу Афанасьева.
3. Малая эффективность консервативного лечения — в качестве альтернативы лучевой терапии и тотальной резекции околоушной железы: погашение внешнесекреторной функции при сохранении эндокринной путём перевязки околоушного протока в условиях стационара.

Удаление слюнного камня: семь вариантов

Выбор операции определяется тем, где лежит камень. Клинические рекомендации перечисляют семь вариантов (уровень убедительности B).

Из таблицы видна логика: чем ближе камень к устью, тем проще и сохраннее вмешательство. Камень в дистальном отделе вартонова протока удаляется через рот под местной анестезией; камень в паренхиме поднижнечелюстной железы нередко означает удаление железы наружным доступом. Отсюда практическая ценность ранней диагностики: за 26 месяцев среднего «хождения по врачам» камень успевает вырасти и уйти глубже.

Что показывают исследования эндоскопических методов

Эндоскопия протоков слюнных желёз — введение тонкого эндоскопа через устье — позволяет увидеть камень, извлечь его корзинкой или раздробить, расширить стриктуру.

Метаанализ Jadu и Jan в Saudi Medical Journal (2014) включил 11 исследований 2004–2013 годов, посвящённых удалению камней околоушной и поднижнечелюстной желёз с помощью эндоскопии в сочетании с малым хирургическим вмешательством. Успешность комбинированного подхода составила от 69 % до 100 %; авторы оценили его как безопасный и эффективный.

Серия Sigismund и соавторов объясняет, почему для разных желёз подход разный: из-за расположения и меньшего диаметра камни околоушной железы в ряде случаев можно удалить только малоинвазивным эндоскопическим способом, а поднижнечелюстные камни чаще требуют комбинированного подхода.

Российский протокол включает эндоскопическое удаление в число стандартных вариантов для камней во внежелезистой части протоков, с обязательной пластикой протока и созданием нового устья. Доступность метода ограничена оснащением: это операция специализированных центров, а не общей стоматологической клиники.

Сиаладенит у детей и рецидивирующий паротит

Протокол СтАР «Сиалоаденит у пациентов детского возраста» выделяет особенности детского возраста.

Острый сиаладенит у детей локализуется обычно в околоушных железах, значительно реже — в поднижнечелюстных. В стоматологических клиниках встречается острый сиаладенит лимфогенной природы. Отдельная форма — паротит новорождённого: острое воспаление одной или обеих околоушных желёз у недоношенных и ослабленных новорождённых.

Факторы, способствующие сиаладениту у детей, по протоколу:

• воспалительные поражения слизистой оболочки полости рта;
• острые и хронические тонзиллиты;
• острые и хронические лимфадениты;
• острые респираторные заболевания;
• кариозные зубы и зубы с периодонтитом;
• инородные тела в протоках — особенно у маленьких детей;
• эмбрионально обусловленные аномалии протоков: зияющие устья, широкие и короткие протоки.

Хронический рецидивирующий паротит у детей — повторяющееся воспаление околоушных желёз неясной этиологии. Систематический обзор Garavello и соавторов (International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2018) проанализировал 24 исследования за 28 лет. Определения заболевания в работах сильно различались, рандомизированное исследование было лишь одно. Большинство работ (19) касались эндоскопии протоков: по объединённым данным 336 детей рецидивы после вмешательства были лишь у 25,8 %. Однако два контролируемых исследования показали сходное улучшение и в контрольной группе. Причина, по оценке авторов, — высокая частота самопроизвольного разрешения заболевания.

Метаанализ Ramakrishna и соавторов (Laryngoscope, 2015), 7 исследований: доля детей без повторных эпизодов после эндоскопии — 73 % (95 % ДИ 64–82 %), по железам — 81 %; без необходимости повторной эндоскопии — 87 %; серьёзных осложнений не зафиксировано. Уровень доказательности — 3–4.

Практический вывод для детского стоматолога: при повторяющемся отёке околоушной железы у ребёнка — УЗИ, консультация челюстно-лицевого хирурга, санация полости рта; родителям стоит знать, что прогноз в целом благоприятный, а решение об инвазивном лечении принимается с учётом склонности к самостоятельному разрешению.

Прогноз и что считать успехом

Клинические рекомендации по слюннокаменной болезни честно предупреждают: из-за врождённых изменений протоков рассчитывать на полное выздоровление после удаления камня сложно. Риск повторного образования камня сохраняется даже после пластики протока и создания искусственного устья.

Критерии оценки исхода по протоколу:

Пациенты должны находиться под диспансерным наблюдением. Профилактические меры протокол формулирует общими словами: режим труда и отдыха, избегание стрессов, физкультура, свежий воздух, избегание переохлаждения, рациональная диета, отказ от курения и злоупотребления алкоголем, своевременное обращение при жалобах (уровень убедительности C).

Самые практические из них — достаточное питьё, регулярная гигиена полости рта и самомассаж железы, которому пациента учат после удаления камня. Если во рту есть зубной камень и хронические очаги, их санация уменьшает вероятность восходящей инфекции по протоку; как удаляются зубные отложения, разобрано в материале о зубном камне.

Что делает врач первичного звена

По духу клинических рекомендаций задача стоматолога общей практики укладывается в пять действий:

1. Узнать. Отёк, связанный с едой, мутная или гнойная слюна из протока, пальпируемое уплотнение по ходу протока — признаки заболевания железы, а не зуба.
2. Исключить одонтогенную причину. Осмотреть зубы, сделать снимок, но не лечить здоровые зубы «на всякий случай».
3. Задокументировать. Сторона, железа, характер секрета, связь с едой, длительность — это экономит специалисту половину диагностики.
4. Оказать первую помощь при обострении. Антибактериальная и противовоспалительная терапия, питьё, массаж, при признаках абсцедирования — срочное направление в стационар.
5. Направить. К челюстно-лицевому хирургу с предварительным диагнозом; при двустороннем процессе с сухостью рта и глаз — к ревматологу.

Отдельный риск для самих стоматологов — ятрогенное повреждение протоков. При операциях в дне полости рта, в том числе при пластике уздечки языка, шов на устье протока поднижнечелюстной железы вызывает острый застой слюны: на вторые сутки выраженный отёк подъязычной области и температура до 38–39 °C. Этот сценарий описан в разборе пластики уздечки языка.

Ошибки, которые повторяются

Лечение «больного зуба» при отёке, связанном с едой. Депульпирование и удаление здоровых зубов при слюнной колике — самая дорогая ошибка в этой теме.

Отказ от диагноза камня, потому что на снимке нет тени. Рентгенонегативные и мелкие камни видны на УЗИ и КТ; в немецкой серии каждый пятый камень был в околоушной системе, хотя по данным рентгенографии их считают редкими.

Лечение калькулёзного сиаладенита без удаления камня. Протокол прямо указывает: консервативное лечение эффективно только после удаления камня и восстановления оттока.

Удаление камня без пластики устья. Суженный участок протока снова задерживает слюну, и камень образуется повторно.

Амбулаторное лечение абсцедирования. Вскрытие абсцесса железы — операция челюстно-лицевого стационара.

Пропущенный синдром Шегрена. Двусторонний процесс с сухостью рта и глаз требует консультации ревматолога, а не очередного курса антибиотиков.

Обещание «вылечим навсегда». Протокол считает положительным исходом 3 года без жалоб и прямо говорит о сохраняющемся риске повторного камня.

Шов на устье протока при операциях в дне полости рта. Ятрогенный застой слюны даёт картину острого сиаладенита на вторые сутки.

Коротко

Воспаление слюнной железы (сиаладенит, К11.2) чаще всего хроническое, рецидивирующее и неинфекционное; по классификации Ромачёвой и Афанасьева бывает интерстициальным, паренхиматозным и протоковым. Слюннокаменная болезнь (К11.5) — самое частое заболевание слюнных желёз, в основном поднижнечелюстной железы; её причина — врождённые расширения и сужения протоков. Ключевой признак — боль и припухание во время еды, проходящие сами. Диагноз подтверждают массированием железы, бимануальной пальпацией, рентгенографией, УЗИ и сиалографией, при сомнениях — КТ. Обострение лечат антибиотиками широкого спектра 10–14 дней, противовоспалительными средствами, массажем и промыванием протока; абсцесс вскрывают в стационаре. Способ удаления камня определяется его расположением — от внутриротового или эндоскопического удаления с пластикой устья до удаления железы. Эндоскопические методы с малым доступом успешны в 69–100 % случаев. Успехом считаются 3 года без жалоб; риск повторного камня остаётся. Задача стоматолога первичного звена — узнать заболевание, не лечить здоровые зубы и направить к челюстно-лицевому хирургу с предварительным диагнозом.

Частые вопросы

Как понять, что опухла слюнная железа, а не зуб болит?

Главный признак — связь с едой: при камне в протоке железа припухает и болит во время приёма пищи, особенно кислой, и отёк проходит сам через некоторое время. При массировании железы из протока может выделяться мутная слюна, слизь или гной, а по ходу протока прощупывается плотное уплотнение. При одонтогенном воспалении есть причинный зуб, отёк не зависит от еды, а из протока выделяется прозрачная слюна.

Почему камни чаще образуются под нижней челюстью?

По клиническим рекомендациям поднижнечелюстные железы поражаются в 90–95 % случаев. Их секрет более вязкий, а длинный проток идёт снизу вверх, поэтому слюна задерживается дольше. Главной причиной протокол называет врождённые расширения и сужения протоков, в которых слюна застаивается и сгущается.

Можно ли вылечить слюннокаменную болезнь без операции?

Мелкий камень у устья протока иногда отходит сам на фоне стимуляции слюноотделения и массажа. Но клинические рекомендации подчёркивают: консервативное лечение калькулёзного сиаладенита эффективно только после удаления камня и восстановления оттока слюны. Пока камень перекрывает проток, блокады и компрессы убирают обострение, но не причину.

Какие обследования нужны при подозрении на камень?

Обзорная рентгенография, для поднижнечелюстной железы — окклюзионный снимок дна полости рта, затем УЗИ. Сиалография протокол называет незаменимым исследованием для оценки протоков. При подозрении на рентгенонегативные или множественные камни — компьютерная томография, которую можно совместить с сиалографией для трёхмерной реконструкции протоков.

Нужно ли удалять слюнную железу?

Только в отдельных случаях. По протоколу удаление поднижнечелюстной железы проводится, если камень расположен в её паренхиме. Камни во внежелезистой части протока удаляют через рот или эндоскопически с пластикой протока, железа при этом сохраняется. Для камней в паренхиме околоушной железы предусмотрено удаление камня наружным доступом или дробление литотрипсией.

Может ли камень образоваться снова?

Да. Клинические рекомендации прямо говорят, что из-за врождённых изменений протоков риск повторного камня сохраняется даже после пластики протока и создания нового устья. Поэтому положительным исходом считается 3 года и более без жалоб, а пациента ставят на диспансерное наблюдение и учат самомассажу железы.

Опасно ли воспаление слюнной железы у ребёнка?

Острый гнойный процесс требует срочного лечения, а при абсцедировании — вскрытия в стационаре. Хронический рецидивирующий паротит у детей обычно протекает благоприятно: систематические обзоры отмечают высокую частоту его самопроизвольного разрешения. После эндоскопического лечения у 73 % детей повторных эпизодов не было. Важно исключить эпидемический паротит и санировать полость рта.

Почему во рту сухо, если железы не болят?

Сухость во рту, как подчёркивают клинические рекомендации, не характерна для большинства форм сиаладенита. Постоянная выраженная сухость бывает при синдроме Шегрена и при интерстициальном сиаладените на фоне сиаладеноза, особенно у пациентов с сахарным диабетом. Часто сухость связана с приёмом лекарств. При этом жалобы на сухость не всегда подтверждаются: сиалометрия нередко показывает нормальное количество слюны.

Источники

1. Стоматологическая ассоциация России. Клинические рекомендации «Сиаладенит» (К11.2), редакция января 2025 — e-stomatology.ru
2. Стоматологическая ассоциация России. Клинические рекомендации «Сиалолитиаз (слюннокаменная болезнь)» (К11.5), редакция января 2025 — e-stomatology.ru
3. Стоматологическая ассоциация России. Клинические рекомендации «Сиалоаденит у пациентов детского возраста» (К11.2), редакция января 2025 — e-stomatology.ru
4. Sigismund P.E. et al. Nearly 3,000 salivary stones: some clinical and epidemiologic aspects. The Laryngoscope, 2015 — Europe PMC
5. Schrøder S.A. et al. Incidence of sialolithiasis in Denmark: a nationwide population-based register study. European Archives of Oto-Rhino-Laryngology, 2017 — Europe PMC
6. Jadu F.M., Jan A.M. A meta-analysis of the efficacy and safety of managing parotid and submandibular sialoliths using sialendoscopy assisted surgery. Saudi Medical Journal, 2014 — Europe PMC
7. Ramakrishna J. et al. Sialendoscopy for the management of juvenile recurrent parotitis: a systematic review and meta-analysis. The Laryngoscope, 2015 — Europe PMC
8. Garavello W. et al. Juvenile recurrent parotitis: a systematic review of treatment studies. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 2018 — Europe PMC
9. Wilson K.F., Meier J.D., Ward P.D. Salivary gland disorders. American Family Physician, 2014 — Europe PMC