Удаление зуба: показания, этапы, заживление лунки, риски

Мужчина 68 лет пришёл удалить подвижный нижний моляр. В анамнезе — остеопороз, приём препарата «от костей» раз в полгода уколом; названия пациент не помнит, выписки нет. Хирург удалил зуб в тот же день; через два месяца пациент вернулся с обнажённой костью в области лунки, которая не заживает. Денозумаб в анамнезе меняет не технику удаления, а само решение: его нужно было выяснить до операции. Систематический обзор 2023 года по онкологическим пациентам на высоких дозах антирезорбтивных препаратов даёт частоту остеонекроза челюсти после удаления зуба от 11 до 50 %, и развиться он может в срок до трёх лет после вмешательства.

Ниже — по каким показаниям зуб удаляют и когда его ещё можно сохранить, что обязательно выяснить до операции, чем отличается простое удаление от сложного, как проходит операция по этапам, что происходит с лункой и костью в первые полгода, какие рекомендации действительно влияют на заживление, кому нужны антибиотики по данным кокрейновского обзора, а кому — нет, и как вести пациентов на антикоагулянтах, антирезорбтивной терапии и с риском повреждения нижнего альвеолярного нерва.

---

Когда зуб удаляют, а когда ещё сохраняют

Удаление зуба — самая частая хирургическая операция в стоматологии и одновременно единственная необратимая. Зуб, удалённый «потому что проще», обратно не ставится, а его отсутствие запускает цепочку: смещение соседних зубов, зубоальвеолярное удлинение антагониста, перегрузку оставшихся опор, убыль кости.

Современный критерий выглядит так: зуб сохраняют, если его можно привести в состояние, которое выдержит функциональную нагрузку и не будет источником инфекции, — и если пациент готов выполнить необходимый объём лечения. Порог сохранения смещается перелечиванием каналов, резекцией верхушки, пародонтологической терапией, экструзией корня. Порядок принятия решения разобран в статье «Сохранять или удалять зуб».

Вторая половина решения — экономическая и организационная, и её не стоит прятать. Если сохранение зуба стоит дороже имплантации, требует трёх этапов и даёт сомнительный прогноз, пациент имеет право знать это до, а не после. Разговор фиксируется в информированном добровольном согласии — требования к нему разобраны отдельно.

Показания по клиническим рекомендациям

Клинические рекомендации СтАР «Ретенированные и импактные зубы» (К01.0, К01.1) дают структурированный перечень показаний к удалению, который применим шире, чем к одним только ретенированным зубам.

Общие показания:

• хрониосепсис;
• хроническая одонтогенная интоксикация, развившаяся в результате распространения инфекции из воспалительного очага, связанного с причинным зубом.

Местные показания:

• наличие патологических процессов около причинного зуба — костная деструкция, киста и другие;
• трудности прорезывания и протезирования, если причинный зуб травмирует слизистую оболочку, может служить причиной кариозного процесса соседних зубов, вызывает болевые ощущения неуточнённого генеза и нарушает функцию жевания;
• эстетические и функциональные нарушения, вызванные аномалией положения, при невозможности ортодонтического и ортопедического лечения;
• болезни твёрдых тканей, пульпы и периодонта причинного зуба;
• проведение комплексного лечения зубочелюстных аномалий.

Распространённость ретенированных и импактных зубов протокол оценивает как не менее 55 % по данным на 2019 год — то есть больше половины взрослых имеют хотя бы один непрорезавшийся зуб.

Хронический периодонтит и радикулярные кисты — самая частая причина плановых удалений; формы по МКБ-10 и критерии выбора тактики разобраны в материалах о периодонтите и о кисте зуба. Подвижность зубов при утрате опорных тканей — тема пародонтита.

Противопоказания и отложенное удаление

Абсолютных противопоказаний к удалению почти нет — есть состояния, при которых операцию переносят или проводят в стационаре.

Отложить и стабилизировать: гипертонический криз и неконтролируемая артериальная гипертензия; острый коронарный синдром и первые 6 месяцев после инфаркта миокарда; декомпенсированный сахарный диабет; острые инфекционные заболевания; острый лейкоз и агранулоцитоз; первые дни менструального цикла при склонности к кровотечению; беременность в первом и третьем триместрах — при плановом вмешательстве.

Провести в стационаре. Клинические рекомендации формулируют показания к плановой госпитализации прямо: высокие риски перелома челюсти, прободения или перфорации смежных анатомических образований (полости носа, верхнечелюстного синуса), развития массивного первичного или вторичного кровотечения, связанные с расположением зуба; а также отягощённый соматический статус пациента. Показания к экстренной госпитализации — гнойно-воспалительные процессы мягких тканей лица, шеи, фасциально-клетчаточных пространств и иные жизнеугрожающие состояния.

Что выяснить до операции

Сбор анамнеза перед удалением — не формальность, а единственный способ узнать о рисках, которые не видны на снимке.

Лекарственный анамнез — по действующим веществам, а не по памяти пациента. Критично важны четыре группы: антикоагулянты и антиагреганты; антирезорбтивные и антиангиогенные препараты (бисфосфонаты, деносумаб); иммуносупрессанты и системные кортикостероиды; препараты, влияющие на гемостаз косвенно. Просьба принести упаковки или выписку решает вопрос надёжнее любого опроса.

Соматический статус: сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет и уровень гликированного гемоглобина, заболевания крови, перенесённая лучевая терапия головы и шеи, иммунодефицит, онкологическое лечение.

Аллергологический анамнез — с уточнением, что именно произошло при реакции. Готовность кабинета к анафилаксии — отдельная тема: алгоритм, дозы адреналина и состав укладки разобраны в материале об анафилактическом шоке в стоматологии.

Лучевая диагностика. Клинические рекомендации ставят на первое место конусно-лучевую компьютерную томографию при наличии технической возможности, при её отсутствии — ортопантомографию и внутриротовую контактную рентгенографию. Задача — определить расположение зуба относительно соседних зубов, верхнечелюстного синуса, полости носа и нижнечелюстного канала. Как последовательно читать панорамный снимок, разобрано в статье об ортопантомограмме.

Лабораторная диагностика. Протокол рекомендует при решении о хирургическом лечении общий анализ крови, исследования на ВИЧ, гепатиты B и C, сифилис; дополнительные исследования — при сопутствующей патологии.

Простое и сложное удаление

Граница проходит не по зубу, а по необходимости хирургического доступа.

Простое удаление — зуб удаляется щипцами и элеватором без разреза и остеотомии: коронка сохранена, корни не искривлены, кость податлива.

Сложное (атипичное) удаление — требуется отслаивание слизисто-надкостничного лоскута, снятие кости, сегментирование зуба. Показания: ретенция и импакция, полное разрушение коронки, искривлённые или расходящиеся корни, гиперцементоз, анкилоз, близость корней к нижнечелюстному каналу или дну пазухи.

Разница между ними клинически важна: частота осложнений различается кратно. По данным клинических рекомендаций СтАР по альвеолиту, он развивается в 2–3 % случаев после простого удаления и в 20 % после экстракции атипично расположенных зубов; в зарубежной литературе после сложных удалений отмечается до 45 % осложнений. Полный протокол удаления нижнего третьего моляра — в отдельной статье об удалении ретинированного зуба мудрости.

Обезболивание перед удалением

Выбор метода определяется зубом, объёмом вмешательства и соматическим статусом. Инфильтрационная анестезия работает на верхней челюсти и во фронтальном отделе нижней; для нижних моляров нужна проводниковая — мандибулярная или торусальная; внутрисвязочная и внутрикостная применяются как дополнение при недостаточном эффекте.

Ключевые практические моменты: проверять достижение анестезии до начала работы, а не по ходу; помнить об ограничениях по вазоконстриктору у пациентов с неконтролируемой гипертензией и тяжёлой ишемической болезнью; учитывать максимальные дозы по массе тела, особенно у пожилых и у детей. Сравнение препаратов, концентраций вазоконстриктора и техник — в материале о местных анестетиках.

Этапы простого удаления

1. Проверка стороны и зуба по карте и снимку — вслух, вместе с пациентом. Удаление не того зуба остаётся в практике и почти всегда связано с пропуском этого шага.
2. Анестезия и контроль её наступления.
3. Синдесмотомия — отделение круговой связки от шейки зуба.
4. Наложение щипцов — продвижение щёчек под десну до анатомической шейки, смыкание вдоль оси зуба.
5. Люксация и ротация — постепенное расширение лунки; ротация допустима на однокорневых зубах.
6. Тракция — извлечение зуба по траектории наименьшего сопротивления.
7. Ревизия лунки — удаление грануляций и свободных фрагментов, проверка целостности стенок. Оставшиеся фрагменты корня или осколки кости клинические рекомендации прямо называют фактором риска альвеолита.
8. Гемостаз — сближение краёв десны, марлевый тампон на 20–30 минут.
9. Контроль и инструктаж — устно и письменно.

Сложное удаление: лоскут, остеотомия, сегментирование

Клинические рекомендации описывают последовательность так: в начале операции создаётся адекватный доступ путём рассечения мягких тканей и отслаивания слизисто-надкостничного лоскута; для сегментирования зуба, его фрагментарного удаления или остеотомии рекомендовано использовать вращающиеся инструменты (хирургические наконечники, фрезы, физиодиспенсер) и/или пьезоэлектрический аппарат, люксаторы, элеваторы, периотомы, щипцы; любое препарирование тканей зуба или кости проводится с охлаждением стерильным 0,9 % раствором натрия хлорида.

Отдельная рекомендация касается ушивания. После удаления швы накладывают сближающие или направляющие — за исключением случая удаления нижних третьих моляров: там с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений герметичное закрытие раны не рекомендуется. Оставляется место для рыхлой тампонады или прикрытия устья лунки йодоформной турундой с её периодической заменой — раз в 3–5 дней или чаще, до полной эпителизации стенок лунки.

После операции протокол рекомендует рентгенологический контроль и, при отсутствии абсолютных противопоказаний, назначение комплекса антибактериальной и противовоспалительной терапии — речь здесь именно о сложных удалениях ретенированных и импактных зубов, а не о любой экстракции.

Что делать с лункой: швы, турунда, сохранение объёма

Три решения принимаются в конце операции и определяют, каким будет гребень через полгода.

Швы. Сближающие швы удерживают лоскут и уменьшают зияние лунки, но при удалении нижних третьих моляров герметичное ушивание не рекомендуется — рана должна иметь дренаж.

Турунда. Йодоформная турунда с периодической заменой применяется там, где рана не ушивается герметично.

Сохранение объёма гребня. Если на месте зуба планируется имплантат, заполнение лунки костным материалом с мембраной уменьшает убыль тканей. Кокрейновский обзор 2021 года (16 рандомизированных исследований, 524 лунки у 426 участников) показал снижение потери ширины гребня в среднем на 1,18 мм и высоты на 1,35 мм при использовании ксенотрансплантатов по сравнению с одним удалением, но достоверность доказательств оценена как очень низкая, а различий между разными материалами и мембранами не выявлено. Методы костной пластики и выбор мембран разобраны отдельно.

Как заживает лунка и что происходит с костью

Заживление идёт по понятному графику, и знание сроков снимает половину тревожных звонков пациентов.

Что при этом теряется, показал систематический обзор Tan и соавторов в Clinical Oral Implants Research (2012), объединивший 20 исследований. За 6 месяцев после удаления горизонтальная убыль составила 3,79 ± 0,23 мм, вертикальная — 1,24 ± 0,11 мм с вестибулярной стороны. В процентах: вертикальное изменение 11–22 % за 6 месяцев, горизонтальное — 32 % за 3 месяца и 29–63 % за 6–7 месяцев. Основная убыль приходится на первые 3–6 месяцев, дальше процесс замедляется.

Практический вывод для планирования: разговор об имплантации начинается до удаления, а не через год, когда вестибулярная стенка уже потеряна. Порядок планирования — в материале о дентальной имплантации.

Рекомендации пациенту после удаления

Работающий список короткий, и каждый пункт имеет обоснование.

• Тампон 20–30 минут, затем убрать. Держать его часами не нужно: пропитанный тампон становится источником инфицирования.
• Не полоскать рот в первые сутки — полоскание вымывает сгусток. Со вторых суток допустимы ванночки без активных движений.
• Не курить. Частота альвеолита у курильщиков 6,4 % против 1,4 % у некурящих по данным клинических рекомендаций.
• Не есть 2–3 часа, далее мягкая пища не на стороне удаления, не горячая.
• Холод снаружи в первые часы короткими интервалами.
• Исключить нагрузку и перегрев. Протокол по ретенированным зубам прямо рекомендует ограничение физической активности и отказ от горячего душа и иных мероприятий, способных повышать температуру тела, в течение 10–14 дней после сложных удалений.
• Чистить зубы, обходя зону раны, — гигиену не отменять.
• Обратиться немедленно, если боль усиливается с 2–3-х суток, появился гнилостный запах, кровотечение не останавливается, поднялась температура, онемение не прошло через сутки.

Обезболивание после операции

Клиническое руководство Американской стоматологической ассоциации по фармакологическому ведению острой зубной боли (Carrasco-Labra и соавт., JADA, 2024) сформулировало вывод прямо: чистый баланс пользы и вреда складывается в пользу неопиоидных препаратов. Нестероидные противовоспалительные средства отдельно или в комбинации с парацетамолом, вероятно, обеспечивают лучшее обезболивание при более благоприятном профиле безопасности, чем опиоиды.

Рекомендация руководства: неопиоидные препараты — первая линия при острой боли после удаления зуба; опиоиды резервируются для ситуаций, когда первая линия недостаточна или НПВС противопоказаны; рутинное назначение опиоидов «на всякий случай» недопустимо, особенно подросткам и молодым взрослым.

Практический разбор для России: комбинация НПВС с парацетамолом даёт больший эффект, чем увеличение дозы одного препарата; приём начинают до окончания действия анестезии; при противопоказаниях к НПВС (язвенная болезнь, тяжёлая почечная недостаточность, приём антикоагулянтов) выбирают парацетамол.

Антибиотики: кому и когда

Самый частый спор в хирургическом кабинете имеет количественный ответ.

Кокрейновский обзор Lodi и соавторов «Антибиотики для профилактики осложнений после удаления зубов» (обновление 2021 года) включил 23 рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследования, около 3206 рандомизированных участников. Результаты:

• антибиотики снижают риск инфекционных осложнений после удаления третьих моляров примерно на 66 % (RR 0,34; 95 % ДИ 0,19–0,64; 1728 участников, 12 исследований), что означает: 19 человек нужно пролечить антибиотиком, чтобы предотвратить одну инфекцию;
• риск сухой лунки снижается на 34 % (RR 0,66; 95 % ДИ 0,45–0,97), что соответствует 46 пролеченным ради одного предотвращённого случая;
• по боли, лихорадке и нежелательным явлениям данные неопределённые; достоверность доказательств — низкая и очень низкая;
• различий по времени назначения (до, после или до и после операции) не найдено.

Ключевая оговорка авторов: 21 из 23 исследований включали только здоровых пациентов с удалением ретинированных третьих моляров, выполненным хирургами. Переносить эти цифры на удаление кариозного зуба у пациента с сопутствующей патологией нельзя — им нужен индивидуальный подход и, при необходимости, согласование с лечащим врачом.

При этом клинические рекомендации СтАР для ретенированных и импактных зубов содержат отдельную рекомендацию: за 40–60 минут до хирургического вмешательства — минимум однократное назначение суточной дозы антибиотика широкого спектра с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений. Речь идёт именно о плановой операции удаления ретенированного или импактного зуба, а не о любом удалении.

Сухая лунка: частота и факторы риска

Альвеолит (К10.3) — самое частое осложнение удаления. Клинические рекомендации СтАР дают эпидемиологию: 2–3 % после простого удаления, 20 % после экстракции атипично расположенных зубов, до 45 % осложнений после сложных удалений по зарубежным данным; 75,8 % случаев приходится на нижнюю челюсть и 24,2 % на верхнюю; чаще у женщин (57,1 %).

Факторы риска из протокола: женский пол (у принимающих оральные контрацептивы сухая лунка встречается в 3 раза чаще, чем у не принимающих); травматичность операции; курение (6,4 % против 1,4 %); перикоронит в анамнезе (альвеолит у 14,1 % против 6,6 % без него); оставшиеся в лунке фрагменты корня или кости.

Клиника узнаваема: сильная пульсирующая боль на 1–3-и сутки после периода благополучия, иррадиация в ухо, висок и шею, гнилостный запах, лунка без сгустка, покрытая серо-жёлтым налётом, гнойного отделяемого нет, температура поднимается редко.

Профилактика с доказанной эффективностью описана в кокрейновском обзоре Daly и соавторов (2022), включившем 49 исследований и 6771 участника: полоскание хлоргексидином 0,12 % или 0,2 % до удаления и через 24 часа после существенно снижает риск сухой лунки (OR 0,38; 95 % ДИ 0,25–0,58), такой же эффект даёт внесение 0,2 % геля хлоргексидина в лунку; достоверность доказательств умеренная. Для двадцати одного другого профилактического вмешательства доказательств оказалось недостаточно.

Полный протокол диагностики и лечения альвеолита — в отдельной статье об альвеолите после удаления зуба.

Кровотечение и пациенты на антикоагулянтах

Луночковое кровотечение делится на первичное (не останавливается сразу) и вторичное (возобновляется через часы или сутки). Причины первичного — травма мягких тканей и кости, разрыв сосуда, местная гиперемия; вторичного — распад сгустка при инфекции, отпадение струпа, механическое воздействие, гипертонический криз.

Базовый набор местного гемостаза: ревизия лунки, тампонада гемостатической губкой или коллагеном, сближающие швы, прикусывание тампона, местный холод. Контроль артериального давления обязателен — на фоне криза любое местное средство бесполезно.

Пациенты на пероральных антикоагулянтах — отдельная группа. Современный подход: при удалении одного-двух зубов терапию, как правило, не отменяют, поскольку риск тромбоэмболии от отмены выше риска кровотечения, которое контролируется местными средствами. Решение об изменении схемы принимает лечащий врач-кардиолог или терапевт, а не стоматолог; задача стоматолога — планировать вмешательство на утро, минимизировать травму, ушить рану и оставить пациента под наблюдением до устойчивого гемостаза.

Пациентам на варфарине перед плановым удалением проверяют МНО; при значении в терапевтическом диапазоне вмешательство обычно выполнимо амбулаторно. При тяжёлых нарушениях гемостаза и заболеваниях крови удаление проводится в стационаре.

Антирезорбтивная терапия и остеонекроз челюсти

Бисфосфонаты и деносумаб применяются при остеопорозе и при костных метастазах, и в этих двух ситуациях риски различаются на порядок.

Систематический обзор Schwech и соавторов в Clinical and Experimental Dental Research (2023) искал частоту остеонекроза челюсти после удаления зубов у онкологических пациентов, получающих высокие дозы бисфосфонатов и деносумаба. Из 771 найденной публикации критериям соответствовали 7 наблюдательных исследований; 550 пациентов получали препараты, 271 из них перенёс удаление зуба после начала терапии. Частота остеонекроза после удаления варьировала от 11 до 50 % на уровне пациента, а сам остеонекроз развивался в срок до 3 лет после удаления. Факторами риска названы воспаление в области зуба до удаления и проведение остеотомии во время операции.

Практический порядок действий:

• выяснить препарат, дозу, путь введения и длительность терапии; при онкологическом профиле — связаться с лечащим врачом;
• санировать полость рта до начала антирезорбтивной терапии, если она только планируется, — это единственная по-настоящему эффективная мера;
• при необходимости удаления на фоне терапии — минимальная травма, без излишней остеотомии, сглаживание острых краёв, ушивание, контроль до эпителизации;
• лечить воспаление в области зуба заранее: именно оно фигурирует в обзоре как фактор риска;
• предупредить пациента о симптомах — незаживающая лунка, обнажение кости, боль, — и держать его на контроле не недели, а месяцы.

Повреждение нижнего альвеолярного нерва

Риск связан с близостью корней нижних моляров к нижнечелюстному каналу. Рентгенологические признаки тесного контакта на панорамном снимке — потеря кортикальной линии канала, затемнение корня в месте пересечения, отклонение канала. При наличии этих признаков показана конусно-лучевая томография: она показывает, проходит ли канал вестибулярно, язычно или между корнями.

Тактика при высоком риске: обсуждение с пациентом и письменное согласие с упоминанием риска нарушения чувствительности; сегментирование зуба вместо вывихивания целиком; в отдельных случаях — коронэктомия (удаление коронки с оставлением корней) как способ не приближаться к каналу.

Если нарушение чувствительности всё же возникло: зафиксировать зону и характер нарушения в карте в день обращения, определить границы, назначить контроль в динамике, при сохранении нарушения более 4–6 недель направить к челюстно-лицевому хирургу. Большинство парестезий регрессируют в течение нескольких месяцев, но документированное наблюдение с первого дня — это одновременно и лечение, и защита клиники.

Перфорация верхнечелюстной пазухи

Корни верхних моляров и премоляров могут отделяться от дна пазухи тонкой пластинкой или выступать в неё. Перфорация распознаётся по кровотечению с пузырьками воздуха, прохождению зонда, положительной носоротовой пробе.

Тактика зависит от размера дефекта и состояния пазухи. Небольшая перфорация без признаков синусита: сохранить сгусток, ушить лунку, не зондировать многократно, запретить пациенту сморкаться и создавать перепад давления 2–3 недели, назначить деконгестанты, наблюдать. Перфорация большего размера или проталкивание корня в пазуху требуют пластического закрытия и, как правило, направления к челюстно-лицевому хирургу.

Главная ошибка — повторные попытки «проверить зондом», которые превращают перфорацию в стойкое соустье.

Зубы мудрости без жалоб: удалять или наблюдать

Кокрейновский обзор Ghaeminia и соавторов (2020) отвечает на вопрос честно: доказательств недостаточно, чтобы определить, следует ли удалять или сохранять бессимптомные ретинированные зубы мудрости без признаков заболевания. В обзор вошли одно рандомизированное исследование и одно проспективное когортное; очень низкой достоверности данные указывают, что сохранение таких зубов может быть связано с повышенным риском пародонтита у соседнего второго моляра в отдалённом периоде.

Практический вывод авторов: при отсутствии доказательств решение принимается совместно с пациентом, с учётом его ценностей и клинической оценки; если зуб решено сохранить, необходимо регулярное наблюдение.

Отдельно тот же обзор отмечает: удаление третьих моляров ради профилактики скученности нижних резцов доказательной поддержки не имеет. А вот рецидивирующий перикоронит — уже показание к обсуждению удаления, и критерии разобраны в статье о перикороните.

Что дальше: план замещения

Разговор о замещении начинается до удаления — когда ещё цела вестибулярная стенка и понятен объём кости.

Варианты и сроки: имплантация одномоментно с удалением — при целых стенках лунки и отсутствии острого воспаления; отсроченная имплантация через 2–4 месяца — типовой вариант; мостовидный протез — когда соседние зубы уже нуждаются в коронках; съёмная конструкция — при большом дефекте или ограниченном бюджете. Виды съёмных конструкций, показания и адаптация разобраны в материале о съёмных протезах.

Отсутствие плана — тоже решение, и его последствия известны: за 6 месяцев гребень теряет до 63 % ширины, антагонист выдвигается, соседние зубы наклоняются, и через два года вместо одного имплантата требуется костная пластика и ортодонтическая подготовка.

Ошибки, которые повторяются

Операция без снимка. Расположение корней, их форма, отношение к каналу и пазухе — всё это видно только рентгенологически.

Пропущенный лекарственный анамнез. Антирезорбтивная терапия и антикоагулянты меняют план; пациент сам о них не расскажет, если не спросить прицельно.

Антибиотик вместо удаления при остром гнойном процессе. Причинный зуб остаётся источником, процесс уходит вглубь.

Рутинный антибиотик здоровому пациенту после простого удаления. Показания к профилактике есть, но они не универсальны: чтобы предотвратить одну инфекцию, нужно пролечить 19 человек.

Оставленные фрагменты. Осколок корня или кости в лунке — прямой фактор риска альвеолита по клиническим рекомендациям.

Герметичное ушивание лунки нижнего третьего моляра. Протокол прямо не рекомендует этого делать.

Многократное зондирование перфорации. Проверка «а точно ли есть сообщение» превращает микроперфорацию в свищ.

Отсутствие письменных рекомендаций. Устные инструкции пациент забывает к вечеру, а звонит в выходной.

Коротко

Удаление зуба — плановая операция с показаниями, противопоказаниями и подготовкой. Клинические рекомендации СтАР дают перечень общих и местных показаний и отдельно описывают ситуации, требующие стационара. До операции выясняют лекарственный анамнез (особенно антикоагулянты и антирезорбтивные препараты), соматический статус, аллергологический анамнез и делают снимок. Сложное удаление отличается от простого необходимостью доступа и кратно большей частотой осложнений: альвеолит в 2–3 % против 20 % и выше. Профилактика с доказанным эффектом — хлоргексидин до и после удаления; антибиотики нужны не всем: NNT 19 для инфекции и 46 для сухой лунки у здоровых пациентов. Обезболивание после операции начинается с НПВС и парацетамола, опиоиды — резерв. За полгода гребень теряет 29–63 % ширины, поэтому план замещения обсуждается до удаления. Отдельного внимания требуют три группы: на антикоагулянтах, на антирезорбтивной терапии и с корнями у нижнечелюстного канала.

Частые вопросы

Больно ли удалять зуб?

Сама операция проводится под местной анестезией и боли не вызывает; ощущается давление и звук. Дискомфорт возникает после того, как анестезия перестаёт действовать. Клиническое руководство ADA 2024 года рекомендует в качестве первой линии нестероидные противовоспалительные препараты отдельно или в комбинации с парацетамолом — они дают лучшее обезболивание при более благоприятном профиле безопасности, чем опиоидные анальгетики.

Сколько заживает лунка после удаления зуба?

Эпителизация занимает около 7–10 дней, незрелая костная ткань формируется к 3–4-й неделе, созревание кости продолжается 3–4 месяца, контур гребня стабилизируется примерно к 6 месяцам. Систематический обзор 2012 года показал, что за 6 месяцев гребень теряет 29–63 % ширины и 11–22 % высоты, причём основные изменения происходят в первые 3 месяца.

Нужно ли пить антибиотик после удаления зуба?

Не всегда. По данным кокрейновского обзора 23 исследований, антибиотикопрофилактика при удалении ретинированных третьих моляров у здоровых пациентов снижает риск инфекции (RR 0,34), но чтобы предотвратить один случай, препарат нужно дать 19 пациентам; для профилактики одной сухой лунки — 46. Решение принимается индивидуально: сопутствующие заболевания, иммуносупрессия, объём вмешательства и наличие воспаления меняют баланс.

Почему на третий день после удаления заболело сильнее?

Это типичная картина альвеолита: сильная пульсирующая боль появляется на 1–3-и сутки после периода относительного благополучия, отдаёт в ухо, висок и шею, сопровождается гнилостным запахом, лунка при этом лишена сгустка. Нужен осмотр: лечение местное, обезболивающие обычно плохо помогают. Частота после простого удаления — 2–3 %, после сложного — до 20 %.

Можно ли курить после удаления зуба?

Курение достоверно повышает риск сухой лунки: по данным клинических рекомендаций, альвеолит у курильщиков развивается в 6,4 % случаев против 1,4 % у некурящих. Воздержание хотя бы на 2–3 суток заметно снижает риск.

Можно ли удалять зуб, если пациент принимает антикоагулянты?

Обычно да, без отмены препарата: при удалении одного-двух зубов риск тромбоэмболии от отмены выше риска кровотечения, которое контролируется местными средствами — гемостатической губкой, швами, тампоном. Решение об изменении схемы принимает лечащий врач, назначивший препарат. Пациентам на варфарине перед плановым вмешательством проверяют МНО.

Опасно ли удалять зуб при приёме препаратов от остеопороза?

Требуется осторожность. Систематический обзор 2023 года у онкологических пациентов на высоких дозах бисфосфонатов и деносумаба показал частоту остеонекроза челюсти после удаления от 11 до 50 %, с развитием в срок до 3 лет. При остеопорозных дозах риск значительно ниже, но тактика та же: выяснить препарат и режим, устранить воспаление заранее, оперировать минимально травматично, наблюдать длительно. Наибольший эффект даёт санация полости рта до начала терапии.

Обязательно ли ставить имплантат сразу после удаления?

Нет, но решение лучше принять заранее. Одномоментная имплантация возможна при целых стенках лунки и отсутствии острого воспаления; чаще имплантат ставят через 2–4 месяца. Если замещение откладывается надолго, убыль кости за первые 6 месяцев (до 63 % ширины гребня) может потребовать костной пластики.

Источники

1. Стоматологическая ассоциация России. Клинические рекомендации «Ретенированные и импактные зубы» (К01.0; К01.1), редакция января 2025 — e-stomatology.ru
2. Стоматологическая ассоциация России. Клинические рекомендации «Альвеолит» (К10.3), редакция января 2025 — e-stomatology.ru
3. Lodi G. et al. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021 — Europe PMC
4. Daly B.J. et al. Local interventions for the management of alveolar osteitis (dry socket). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2022 — Europe PMC
5. Ghaeminia H. et al. Surgical removal versus retention for the management of asymptomatic disease-free impacted wisdom teeth. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2020 — Europe PMC
6. Carrasco-Labra A. et al. Evidence-based clinical practice guideline for the pharmacologic management of acute dental pain in adolescents, adults, and older adults. Journal of the American Dental Association, 2024 — Europe PMC
7. Tan W.L., Wong T.L., Wong M.C., Lang N.P. A systematic review of post-extractional alveolar hard and soft tissue dimensional changes in humans. Clinical Oral Implants Research, 2012 — Europe PMC
8. Atieh M.A. et al. Interventions for replacing missing teeth: alveolar ridge preservation techniques for dental implant site development. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021 — Europe PMC
9. Schwech N., Nilsson J., Gabre P. Incidence and risk factors for medication-related osteonecrosis after tooth extraction in cancer patients — a systematic review. Clinical and Experimental Dental Research, 2023 — Europe PMC
10. Ruggiero S.L. et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws — 2022 Update. Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, 2022 — Europe PMC